氨甲环酸局部与静脉联合用药在全膝关节置换术中的应用效果观察

南 海，侯 玲，武文臣，薛 冬

(长治医学院附属和济医院骨科，山西 长治 046000)

膝关节骨关节炎是中老年人最常见的一种关节疾病，临床表现主要以关节疼痛和膝关节功能异常为特征，严重可导致患者膝关节功能丧失。目前全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节骨性关节炎的终极手术方法，能有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能[1]。但TKA手术创伤大、出血量较多，20%～70%患者甚至需要输异体血，常引起膝关节肿胀、淤血、输血相关性的感染、免疫抑制等并发症发生，而严重影响膝关节功能恢复[2]。因此，积极控制TKA术中、术后失血量具有重要意义。氨甲环酸是一种纤维蛋白溶解抑制药，其抗纤溶作用强，止血效果明显，是临床手术中常用的止血药物[3]。目前研究表明TKA术中应用氨甲环酸药物，不仅能明显减少术中和术后失血量，而且不会增加患者下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓事件发生的风险[4]。但氨甲环酸在TKA术中应用的具体策略尚缺乏明确的金标准。本文回顾性分析2015年2月至2019年2月在我院行TKA手术治疗的80例患者临床资料，观察不同氨甲环酸给药方式对TKA术中及术后失血量、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、术后深静脉血栓及膝关节功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年2月至2019年2月在我院行初次单侧膝关节置换术的膝关节骨性关节炎患者80例，纳入标准：①经影像学诊断为重度膝关节骨性关节炎患者；②均严格接受保守治疗后无效的患者；③初次接受TKA手术。排除标准：①术前有贫血或其他血液系统疾病者；②术前有严重的心血管疾病病史者和(或)仍口服抗凝药物者；③术前有双下肢动脉闭塞、静脉血栓形成或病史者；④术前预存自体输血者或者要求使用血液回输装置者；⑤有氨甲环酸或低分子肝素使用禁忌证者；⑥不能配合试验者。80例中男44例，女36例，年龄65～80岁，手术部位左侧34例，右侧46例。按照患者术中应用氨甲环酸的方式分为4组，每组20例，各组患者年龄、性别、体重指数、输血前Hb、HCT、PT、APTT等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经过本医院的伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。

表1 各组患者术前临床资料比较

1.2 方法所有患者均由我科同一组医生完成TKA手术，手术时间为90 min。采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，手术前0.5 h静脉应用抗生素，手术全程使用止血带，压力为35 kPa。手术均采用膝关节前正中切口，髌旁内侧入路显露，股骨侧髓内定位和胫骨侧髓外定位测量截骨，术中修整髌骨，不常规进行髌骨置换，手术中均使用骨水泥后稳定型假体(捷迈公司)，然后放置引流管，引流管先夹闭3 h后再开放。A组：关节囊缝合完后关节腔注射内生理盐水50 ml；B组：关节囊缝合完后关节腔内注射氨甲环酸0.5 g；C组：关节囊缝合完后关节腔内注射氨甲环酸0.5 g，术前0.5 h静脉注射氨甲环酸1.0 g；D组：关节囊缝合完后关节腔内注射氨甲环酸0.5 g，且术前0.5 h和术后2 h均静脉注射氨甲环酸1.0 g。术后处理：为预防应用抗生素48 h，定期复查血常规。所有患者术后第2 d口服利伐沙班10 mg1次/天，常规服用6周；术后24 h开始使用下肢气压泵，30 分钟/次，2次/天；术后48 h拔出引流管；若术后24 h或48 h Hb<80 g/L时，给予输注去白悬浮红细胞纠正贫血。由主管医师指导开始主动及被动运动膝关节，减少下肢血栓发生率。术后常规换药、拔管均由同一主管医师负责。术后第2d行膝关节正侧位X射线片检查，并指导患者在助行器帮助下行走锻炼。术后14 d双下肢行血管彩超，观察下肢深静脉血栓形成情况。

1.3 观察指标①手术情况：记录手术时间、住院时间、术中出血量、引流量，输血量；②血常规、凝血指标：记录各组患者术前和术后血常规(Hb、HCT)及凝血系列指标(PTs、APTT)；③术后14 d行下肢血管彩超检查，统计深静脉血栓形成例数；④术后4周根据患者膝关节疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)，给予患者美国特种外科医院膝关节评分(HSS)，总分100分。根据Gross方程计算总失血量[5]，显性失血量=术中出血量+引流量；隐性失血量=总失血量-显性失血量。⑤并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.00统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多个样本的均数比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者失血量相关指标比较本研究结果显示B、C、D组患者术中出血量、引流量、隐性出血量明显少于 A 组患者，C、D组明显少于B组，D组又明显少于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 各组患者失血量相关指标比较 (ml)

2.2 各组患者术后血红蛋白和凝血指标比较B、C、D 组患者术后HB、HCT明显高于 A 组，C组、D组明显高于B组，而D组又明显高于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)；各组术后PTs、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各组患者术后血红蛋白和凝血指标比较

2.3 各组并发症发生情况和HSS评分比较4组患者术后14 d均无深静脉血栓、胸闷、呼吸困难等并发症发生。A、B、C、D组患者术后HSS评分分别为(93.24±2.75)分、(93.56±2.24)分、(93.49±2.87)分、(93.86±2.57)分，组间比较差异无统计学意义(F=0.576，P>0.05)。

3 讨论

如何抑制TKA术中和术后出血是TKA围术期管理中一个重要问题。氨甲环酸是近年内TKA术中推荐使用的止血药物，但关于其在TKA术中的具体给药方式尚缺少统一标准。本研究比较氨甲环酸单独局部用药和局部、静脉联合用药两种应用方式对TKA术中和术后出血量影响，结果发现氨甲环酸单独和联合应用均能明显减少TKA术中和术后出血量，而且联合应用氨甲环酸比单独应用止血效果好。

TKA围手术期出血量大的主要原因是TKA手术过程中造成组织血管内皮的广泛损伤，激发凝血系统，导致机体血液纤溶亢进，引起患者术后隐性出血[6]。氨甲环酸是一种赖氨酸衍生物合成的强效纤溶酶抑制剂，其能竞争性抑制纤溶酶与纤溶酶原、纤维蛋白结合，达到止血效果[7]。目前临床应用氨甲环酸的方式主要有局部应用和静脉应用两种。越来越多临床证据表明这两种氨甲环酸应用方式均可明显减少TKA术后的失血量[8，9]，但关于氨甲环酸在TKA术中静脉和局部应用的策略尚缺乏金标准[10，11]。有学者认为氨甲环酸半衰期为3 h，若仅在术前应用氨甲环酸，可能无法达到很好的止血效果，建议术前和术后均应用[12]；而有学者认为术后应用氨甲环酸可能会增加患者术后深静脉血栓形成的概率，不推荐术后应用[13]。本研究观察了我院TKA术中采用不同氨甲环酸止血方式后，术中及术后总出血量和凝血功能，结果发现联合应用氨甲环酸比单独应用更能明显减少TKA术后显性失血量、隐形失血量和总失血量，而且术前和术后同时静脉应用氨甲环酸比单独术前应用能更好地减少术中及术后的显性失血量、隐形失血量和总失血量。这可能与静脉应用氨甲环酸比局部应用能更好地抑制机体纤溶亢进作用有关。有研究报道局部应用氨甲环酸可维持膝关节内较高的药物浓度，而全身氨甲环酸吸收少，抑制全身纤溶活性效果较差[14]；而静脉应用氨甲环酸使药物广泛分布于细胞内液和细胞外液，可明显抑制全身纤溶活性[15]。这些结果提示联合应用氨甲环酸比单独应用氨甲环酸能更好减少TKA术后出血量。本研究还进一步观察了不同氨甲环酸止血方式患者术后深静脉血栓形成的情况，结果发现四组患者TKA术后均未发生深静脉血栓形成。

综上所述，本研究发现在TKA术中局部和静脉联合应用氨甲环酸比单独局部应用氨甲环酸更能发挥止血效果，而且不增加患者深静脉血栓形成的概率；而且术前和术后联合静脉应用氨甲环酸比单独术前应用能取得更好的止血效果。说明氨甲环酸局部和静脉联合应用在TKA术中值得推广与运用。