不同大小甲状腺髓样癌的超声特征分析

闫晓慧 樊文文 刘利平 温 雅 毕研静 吕媛媛

甲状腺髓样癌(MTC)较少见，发生率占甲状腺癌的3%～5%，但预后较差，10年病死率占甲状腺癌的13.5%～38.0%[1]。确诊时疾病发展阶段为影响患者预后的独立危险因素，因此早期诊断至关重要。由于甲状腺乳头状癌(PTC)的发生率约占甲状腺癌的80%以上，目前很多研究者都致力于研究PTC，对MTC的研究较少[2]。超声是检查甲状腺结节的重要影像学方法，MTC与PTC病理基础不同，二者超声特征也有差异，能够在术前区分MTC和PTC有重要的临床价值。本研究着重探讨MTC的超声特征，旨在提高超声医生对MTC的诊断准确率。

对象与方法

1.研究对象：回顾性分析2014年1月～2019年12月手术病理证实的MTC患者37例(52个结节)，其中，男性9例，女性28例，患者年龄18.0～74.0岁，平均年龄为44.2±13.2岁。本研究采用随机数字表法按1∶2比例，并考虑后期亚组分析，提高20%左右的对照组入组率，最终纳入同期笔者医院手术病理证实的89例(104个结节)PTC患者作为对照组。纳入标准：MTC与PTC均由手术病理证实；超声图像清晰且资料完整。排除标准：合并其他类型甲状腺肿瘤；术后复发的二次手术患者。

2.仪器与方法：超声仪器采用GE Logiq E9与Philips IU22。线阵高频探头，频率(5～12)MHz。入组患者术前均行甲状腺及其引流区淋巴结常规超声检查。报告中详细记录了结节位置、数目、大小、回声、成分、边缘、纵横比、强回声灶、血流及颈部淋巴结情况；声像图中>5个血流信号定义为血流信号丰富[1]。部分患者有超声造影、细针穿刺活检(FNA)、血清降钙素检查资料。根据结节最大径将MTC及PTC分为>10mm及≤10mm组，对比二者超声特征。

3.统计学方法：应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以中位数(M)表示，组内比较行Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分比(%)表示，组内比较行PearsonChi-Square检验或Fisher确切概率法检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般结果：37例MTC患者包括散发性甲状腺髓样癌(SMTC)36例，多发神经内分泌肿瘤2A型(MEN2A)1例。6例MTC患者术前行血清降钙素检查，5例(83.33%)升高。4例MTC患者术前行细针穿刺活检(FNA)，2例(50.00%)提示MTC；8例MTC患者(10个结节)行超声造影检查，3个(30.00%)向心性低增强(图1)，4个(40.00%)不均匀低增强，3个(30.00%)等高增强；28例患者接受颈淋巴结清扫，11例(39.29%)转移。52个MTC中≤10mm结节17个，>10mm结节35个；104个PTC中≤10mm结节44个，>10mm结节60个。MTC位于中上极33个(63.46%)，PTC位于中上极47个(45.19%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 甲状腺结节的常规超声、超声造影及病理图像

2.MTC与PTC整体超声特征比较：与PTC比较，MTC结节较大(1.92cm vs 1.05cm，P<0.05)，MTC边缘规则、纵横比<1及血流信号丰富更多见(P均<0.05，图2)。二者在回声、成分以及强回声灶方面比较，差异无统计学意义(P均>0.05，表1)。

图2 甲状腺结节的常规超声、彩色多普勒及病理图像

3.结节最大径≤10mm组MTC与PTC超声特征比较：与PTC比较，MTC纵横比<1更多见(P<0.05)。二者在边缘、回声、成分、强回声灶及血流信号方面比较，差异无统计学意义(P均>0.05，表1)。

4.结节最大径>10mm组MTC与PTC超声特征比较：与PTC比较，MTC等回声、边缘规则、纵横比<1及血流信号丰富更多见(P均<0.05，图3)。二者在成分以及强回声灶方面比较，差异无统计学意义(P均>0.05，表1)。

表1 甲状腺髓样癌与甲状腺乳头状癌超声特征比较[n(%)]

图3 甲状腺结节的常规超声、超声造影及病理图像

讨 论

甲状腺髓样癌(MTC)是起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤，C细胞属于神经内分泌细胞，可分泌降钙素。MTC分散发性(sporadic MTC，SMTC)及遗传性(hereditary MTC，HMTC)，SMTC通常为单侧结节，不伴内分泌疾病。HMTC是常染色体显性遗传病，可分为多发性内分泌肿瘤2A型(MEN2A)及多发性内分泌肿瘤2B型(MEN2B)[2]。MEN2A约占MEN2的95%，该型患者常表现为双侧叶多发结节，并同时患有嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症。MEN2B患者MTC通常出现在婴儿期，具有高度侵袭性。本研究中有1例HMTC患者，该患者因头晕、心悸就诊，诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤，术前检查发现甲状腺双侧叶结节伴双侧颈部异常淋巴结，后确诊为MTC伴双侧颈部多发淋巴结转移，且该患者家族史阳性，符合MEN2A。MTC患者术前诊断与术后随访的敏感度指标是血清降钙素。本研究血清降钙素阳性率为83%(5/6)，敏感度高，但其水平升高还与慢性甲状腺炎及胃肠道、肺等甲状腺外的神经内分泌肿瘤有关[3]。因此，甲状腺结节患者常规检测血清降钙素尚未广泛应用。

超声是甲状腺疾病的首选影像学检查手段，就PTC超声诊断而言，国内外已基本达成共识，如实性低回声或极低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比>1等[4]。但有关MTC超声特征研究较少，Lai等[5]报道了97例MTC，发现63.8%边界不清，96.9%为低回声，63.8%有微钙化。Liu等[6]报道了35例MTC,发现63.6%边缘不规则，54.5%有微钙化。本研究中86.54%为低回声，96.15%为实性，48.08%有微钙化，与上述研究结果类似，这些研究表明MTC具有与PTC相似的恶性超声特征。但本研究及相关资料显示MTC的某些超声特征较PTC多见。本研究中，与PTC比较，MTC边缘规则更多见。Zhu等[7]报道了118例MTC，得出了类似的结果，认为其边缘多规则，而PTC多表现为边缘不规则或呈小分叶状。本研究中MTC较PTC大，血流丰富病灶较PTC多，这可能与MTC血管分化较PTC多，结节周围血管易侵入肿瘤内部分化为小血管，以及甲状腺恶性肿瘤体积越大，其血液供应越丰富有关。本研究将MTC与PTC病灶位置比较，MTC位于甲状腺中上极较多(P<0.05)，这与多位研究者的研究结果一致，原因是C细胞起源于神经嵴，在胚胎发育过程中停留在甲状腺中上极，因此MTC多位于甲状腺中上极C细胞聚集区[2，3]。

研究显示，MTC颈部淋巴结转移率约70%[8]。但本研究中淋巴结转移率仅为39.29%(11/28)，分析可能原因为数例MTC术前没有被准确诊断且术中冷冻误诊，所以淋巴结清扫率不高(28/37，75.68%)。因此，为避免二次手术及并发症，术前明确诊断MTC及准确评估颈部淋巴结状态尤为重要。超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移敏感度较高，本研究中术前超声诊断准确率为72.73%(8/11),但是仅依靠常规超声评估颈部淋巴结远远不够。研究显示，术前血清基础降钙素水平可用于确定淋巴结转移程度，这提示超声医师应结合临床，对颈部淋巴结仔细扫查，增加超声诊断准确率[9]。同时，由于部分MTC常表现为良性倾向，因此术前超声淋巴结状态对结节的良恶性诊断有很大提示作用：当颈部淋巴结有异常，但甲状腺结节恶性特征不明显时，要警惕是否为MTC。

较少有研究关注不同大小MTC超声特征，本研究中将MTC及PTC根据结节大小分组分析认为，结节最大径≤10mm MTC更趋向于恶性结节的特征，如低回声、实性、边缘不规则，有钙化以微钙化为主，但是结节最大径>10mm MTC恶性结节的特征并没有那么明显。首先，结节最大径>10mm的MTC边缘规则较多，这与Cho等[11]的研究结果一致，他们认为直径≤10mm的MTC结节边缘多呈毛刺状, 而直径>10mm的结节更多表现为边缘规则。Zhou等[10]也得出了类似的结论，他们认为较大MTC更容易被诊断为良性结节。基于上述研究结果分析可能是由于MTC分化程度低且生长速度快，肿瘤周围正常甲状腺组织受压迫形成假包膜使MTC边缘逐渐趋向于良性表现。其次，结节最大径>10mm的MTC等回声病灶较多，这可能与MTC组织学形态有关，MTC细胞通常为圆形、多面体或纺锤形，周围被血管基质包绕并排列成紧密的片状或巢状[2]。上述原因可使MTC内部声阻抗增加，在声像图上形成等回声病灶。

低增强、不均匀低增强及向心性低增强为PTC常见超声造影特征。本研究中3个(3/10，30%)MTC病灶表现为等高增强，最可能的原因为MTC血管分化较多，导致其出现高增强表现。FNA是诊断甲状腺结节有效且安全的检查手段，但是MTC的细胞学及组织学外观多变，容易与PTC、甲状腺滤泡性癌等混淆，因此FNA对MTC的诊断准确率不高，研究显示，FNA能够检测出约一半MTC患者[12]。本研究中术前细胞学诊断准确率也仅为50.00%(2/4)。基于这些研究结果，FNA可能需要与其他诊断技术结合来提高MTC诊断率。ATA的最新MTC指南指出，FNA结果提示MTC时，应在FNA冲洗液中测量降钙素，并对FNA样品进行免疫组织化学染色以检测是否有特异性标志物[2]。因此，FNA具有广阔的临床应用前景。

综上所述，MTC与PTC超声特征有相似之处，如低回声、实性、微钙化，但二者比较也存在一定的差异，临床工作中如发现较大的血流丰富的结节，即使超声显示其边缘规则、纵横比<1，仍应提示临床进一步检查排除MTC可能性。但是本研究的不足之处为回顾性研究，样本量较少，今后需扩大样本量研究，从而提高研究结果的准确性。