两种经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的效果对比

廖 彬，覃宝笋，陈 杲，肖智彬

（广西壮族自治区南溪山医院泌尿外科，广西 桂林 541002）

近年来，我国上尿路结石的发病率呈现出逐渐升高的趋势。此病的发生与患者的饮食习惯有关。上尿路结石患者若未能接受及时有效的治疗，其发生肾积水、尿毒症的风险较高[1-2]。寻找一种安全有效的治疗方法对改善上尿路结石患者的预后具有重要的临床意义。经皮肾镜钬激光碎石术是临床上治疗上尿路结石的常用手术。本次研究主要是比较用标准通道经皮肾镜钬激光碎石术与微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2017 年5 月至2019 年6 月期间在我院进行手术的114 例上尿路结石患者。将这些患者随机分为A组和B 组。A 组中有57 例患者，其中有29 例男性患者和28例女性患者，其年龄为29 ～68 岁，平均年龄为（51.78±3.31）岁。B 组中有57 例患者，其中有30 例男性患者和27 例女性患者，其年龄为28 ～67 岁，平均年龄为（51.69±3.27）岁。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

本次研究对象的纳入标准是：ASA 麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级者；对手术耐受者；对本次研究的内容知情同意者。本次研究对象的排除标准是：合并有其他类型的肾脏疾病者；合并有呼吸系统疾病、循环系统疾病者；合并有糖尿病、严重感染、甲状腺功能亢进症（甲亢）、恶性肿瘤者；存在凝血功能障碍者；存在肾脏手术史者；有精神疾病史者。

1.3 手术方法

在手术前，对于存在泌尿系感染者，为其使用敏感抗生素进行治疗，直至其感染症状得到控制。对两组患者均进行全身麻醉，使其取膀胱截石位。待麻醉起效后，将F8.0/9.8 输尿管硬镜经患者的尿道逆行插入至其输尿管或肾盂处，并对其输尿管或肾盂处进行探查。为患者置入F5 输尿管导管，为其建立人工肾积水，并留置F16 导尿管。将患者的体位调整为俯卧位，垫高其腹部，使其腰部、胸部处于同一条水平线上。对患者肩胛下角线与腋后线间的第12 肋下进行穿刺。在B 超机下采用18G 穿刺针朝向结石或目标肾盂的方向进行穿刺。穿刺成功后，拔除针芯。经穿刺针鞘置入斑马导丝，使至少有10 ～15 cm 的斑马导丝盘曲在肾盂内。沿着穿刺针的方向切开此处的皮肤及筋膜，退出针鞘，留置斑马导丝。用筋膜扩张器沿着斑马导丝的方向扩张筋膜。将A 组患者的筋膜扩张至F16，将B 组患者的筋膜扩张至F18。为两组患者均留置peel-away 薄鞘。为两组患者建立经皮肾通道后，在监视器下对此通道进行脉冲冲洗处理，然后沿着peel-away 薄鞘插入F8.0/9.8 输尿管硬镜，进入肾集合系统，探查结石。明确结石的具体位置后，使peel-away 薄鞘的远端罩住结石的表面。设置好钬激光碎石机的功率，沿着输尿管镜的操作通道置入钬激光光纤，直至结石的边缘。用虫蚀样碎石法从结石的边缘开始碎石，使粉碎后结石的体积为1 ～2 mm3。碎石结束后（确定无大结石残留），为患者拔除F5 输尿管，在输尿管镜下顺行置入F5 双J 管，经peel-away 薄鞘置入F14 硅胶经皮专用肾造瘘管，直至肾盂处。手术后，对两组患者均进行常规抗感染治疗，2 d 后为其拔除导尿管。在两组患者手术后的3 ～7 d，对其进行复查，观察其上尿路有无结石残留。如果患者的上尿路有大结石残留，在手术后1 周对其进行二期手术或体外震波碎石术。如果患者的上尿路无结石残留，为其夹闭肾造瘘管。24 h 后患者若无任何不适症状，为其拔除肾造瘘管。24h 后无漏尿症状，将其尿管拔除。在手术后2 ～6 周，为患者拔除双J 管。

1.4 观察指标

1）记录两组患者手术的时间、手术中的出血量、灌流量。2）比较两组患者结石的清除率，统计其手术后并发症的发生率。3）在手术前及手术后的第3 d 时，分别测定两组患者尿液肾损伤分子-1（KIM-1）的水平，以评价其肾功能受损的程度。在手术前及手术后的第3 d 时，分别测定两组患者外周静脉血皮质醇（Cor）、肾上腺素（AD）、去甲肾上腺素（NE）的水平，以评价其机体出现应激反应的程度。

1.5 统计学方法

将本次研究的所有数据均录入到SPSS 21.0 统计软件中进行处理。计量资料用±s表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ²检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术的时间、手术中的出血量、灌流量的比较

A 组患者手术的时间长于B 组患者，P＜0.05；其手术中的出血量、灌流量均少于B 组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者手术的时间、手术中的出血量、灌流量的比较（± s）

表1 两组患者手术的时间、手术中的出血量、灌流量的比较（± s）

组别 手术的时间（min） 手术中的出血量（ml）灌流量（L）A 组 113.78±12.36 223.11±20.24 15.63±2.17 B 组 87.96±12.42 316.29±21.42 21.75±2.31 t 值 25.068 21.690 6.006 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者结石的清除率、手术后并发症发生率的比较

A 组患者结石的清除率低于B 组患者，P＜0.05。两组患者手术后并发症的发生率相比，P＞0.05。详见表2。

2.3 在手术前后两组患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比较

在手术前，两组患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 的水平相比，P＞0.05。手术后，A 组患者尿KIM-1 的水平高于B 组患者，P＜0.05；其血Cor、AD、NE 的水平均低于B 组患者，P＜0.05。详见表3。

表2 两组患者结石的清除率、手术后并发症发生率的比较

表3 在手术前后两组患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比较（± s）

表3 在手术前后两组患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比较（± s）

注：* 表示与手术后B 组患者相比，P ＜0.05。

组别 时间 尿KIM-1（ng/L） 血Cor（μg/L） 血AD（μg/L） 血NE（μg/L）A 组 手术前手术后222.48±22.13 285.66±32.19*B 组 手术前手术后256.38±20.64 672.89±22.73*164.51±17.56 217.02±20.63*0.11±0.01 0.29±0.03*218.54±22.10 388.41±36.11 253.24±20.32 532.57±26.48 163.52±17.28 312.57±22.74 0.12±0.02 0.50±0.04

3 讨论

标准通道经皮肾镜钬激光碎石术的通道直径大，手术视野广，手术耗时短，患者上尿路结石的清除率高，但易引发出血，损伤其肾功能[3-4]。微通道经皮肾镜钬激光碎石术的通道直径小，手术视野窄，清除特殊形态结石的成功率低，手术的时间长，但肾镜易进入患者的肾盏，其手术中的出血量少，对其肾功能造成的损伤小，适用于对输尿管狭窄的上尿路结石患者进行治疗[5-6]。

本次研究的结果显示，与B 组患者相比，A 组患者手术的时间更长，其手术中的出血量、灌流量均更少。这说明，微通道经皮肾镜钬激光碎石术的手术时间较长，对患者机体造成的创伤较小。与B 组患者相比，A 组患者结石的清除率更低。两组患者手术后并发症的发生率相比差异无统计学意义。这说明，与对上尿路结石患者进行标准通道经皮肾镜钬激光碎石术相比，对其进行标准通道经皮肾镜钬激光碎石术，可以使其获得更为理想的结石清除效果。这两种手术的安全性均较高。与B 组患者相比，手术后A 组患者尿KIM-1 的水平更高，其血Cor、AD、NE 的水平均更低。这说明，对上尿路结石患者进行标准通道经皮肾镜钬激光碎石术对其肾功能的损伤较小，其机体出现的应激反应较轻。临床上应根据上尿路结石患者的实际情况为其选择合适的手术进行治疗，以确保其手术效果。