雄激素长期治疗再生障碍性贫血诱发肝细胞腺瘤的临床病理学观察

缑向楠，王湛博，于 国，宋 欣，赵 坡

肝细胞腺瘤（hepatic adenoma，HCA）是一种少见的肝脏良性肿瘤，常与以口服避孕药形式摄入外源性雌激素的育龄妇女有关［1］。 长期雄激素暴露也可导致HCA 的发生［2-3］。 雄激素具有促进骨髓造血及蛋白合成的作用，在国内被广泛用于再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）的治疗，长期使用雄激素会引起肝功能损害等不良反应。 虽然有超过750 例口服避孕药引起的HCA 的报告，但是AA 患者长期使用雄激素继发HCA 的病例报道相对罕见， 国内仅见少量个案报道，且很少进行分子分型［4］。本研究对3 例长期使用AA 治疗再生障碍性贫血的HCA患者的临床资料、病理特点、分子分型及鉴别诊断等进行分析，以提高对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2005 年4 月～2020 年4月解放军总医院第一医学中心病理科诊断HCA 的病例126 例， 其中3 例HCA 有再生障碍性贫血并使用雄激素长期治疗的病史，均无肝炎病史，3 例病例均经科内两位高级职称的病理医生阅片。

1.2 方法 标本经4%中性甲醛液固定，常规取材、脱水、透明、石蜡包埋、切片，常规HE 染色进行形态学观察。 免疫组织化学染色采用EnVision 两步法。 所用一抗肝细胞（Hepatocyte）、精氨酸多克隆抗体-1（Arg-1）、硫酸乙酰肝素蛋白多糖基因-3（Glypican-3）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、双向调节蛋白（AR）、细胞角蛋白（CK19）、鼠抗人单克隆抗体（CD10 及CD34）购自丹麦Dako 公司；谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）、β-catenin 及Ki67 购自北京中杉金桥生物技术有限公司。免疫组织化学标记物均采用组织内阴性及阳性对照。 网织纤维染色使用Root 法。

2 结果

2.1 临床资料 3 例患者年龄分别为13 岁、20 岁及21 岁，其中男性2 例，女性1 例。 确诊再生障碍性贫血后雄激素治疗7 年～16 年。 肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）不高。 就诊时1 例出现腹腔出血，另2例患者无明显症状，为影像学发现肝占位。2 例患者为肝脏多发肿瘤，1 例为单发肿瘤，所有病例均经手术切除。

2.2 影像学检查 肝脏形态偏大，信号不均，可见多发大小不一的稍长T2 稍长或等/稍短T1 信号影，较大者位于右叶，左叶可见弥漫分布的细点状稍长T2 信号影，DWI 呈稍高信号，ADC 呈稍低信号，增强后病灶可见动脉期明显强化，静脉期及延迟期呈相对略低信号，病灶内部信号尚均匀，边缘似有不完整假包膜（图1A）。

图1 肝细胞腺瘤影像、大体标本图像、病理HE 染色及免疫组化结果

2.3 巨检 肿瘤最大直径6.5 ～20cm， 有包膜，切面呈实性，灰黄、灰绿色，可见灶状出血，质地中等，与周围肝组织分界清楚（图1B）。

2.4 镜检 病变区肝小叶结构不明显，未见汇管区及中央静脉，亦无血管畸形及纤维瘢痕（图1C）。 肿瘤由分化较好的肝细胞构成，瘤细胞呈圆形或多角形，大小及形态较为一致，与周围肝细胞相似，胞浆嗜酸或稍透明，肝细胞轻度异型，但无核分裂像，可见淤胆，肝板由1 ～2 层肝细胞构成，部分排列成假腺样结构（图1D）。 肝血窦及薄壁血管丰富，可见髓外造血，病变内无炎细胞浸润（图1E）。 病变周围肝组织结构基本正常。

2.5 免疫组织化学及特殊染色 免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）染色CD34 显示瘤组织内丰富的微血管 （图1F），β-catenin 显示瘤细胞斑片状核阳性（图1G），GS 显示瘤细胞胞浆阳性（图1H），AR 显示少量（约10%） 瘤细胞胞核阳性（图1I），Hepatocyte 及Arg-1 瘤细胞胞浆阳性，CD10 显示瘤组织内丰富的毛细胆管，Glypican-3、AFP 及CK19 均阴性，Ki67 增殖指数低（ ＜5%）；网织纤维染色显示细胞索排列紊乱，部分区域肝板增厚。

2.6 病理诊断 3 例有雄激素治疗病史，HE 形态及免疫组织化学结果符合β-HCA 的特点， 均属于β-HCA。

3 讨论

肝细胞腺瘤是一种良性肿瘤，1958 年Edmondson 最早将HCA 定义为不含胆管且有包膜的肝脏肿瘤。 自从Baum 等［5］第一次提出了HCA 与口服避孕药可能具有相关性后， 口服避孕药引起HCA 的报道越来越多。另有研究表明1 型糖原蓄积疾病和糖尿病也是HCA 发生的重要危险因素［6-7］。此外，有学者认为，雄激素可能在HCA 的发病机制中发挥重要作用，因为一些肿瘤在雄激素治疗停止后出现消退［8］。 Cohen 等［9］对于雄激素诱导的HCA的发病机制已提出了一些解释，他们发现与正常肝组织相比，HCA 中的雄激素受体表达增加。 由于这些受体介导雄激素对肿瘤或邻近肝实质的作用，雄激素可能促进肿瘤细胞的生长。

HCA 病程长，肿瘤生长相对缓慢，呈膨胀性生长。 临床症状与肿瘤所在部位、大小及有无并发症直接相关，常无明显临床症状，肝功能多正常，多为体检发现肝脏占位，或有上腹部不适、胀痛等。

HCA 瘤细胞大小及形态较为一致，细胞失去正常的肝索样排列，可呈假腺样结构，肝板增厚，但不超过2 层肝细胞厚度，瘤组织内富于血窦及薄壁血管，无汇管区及中央静脉，因此肝小叶结构不明显，无血管浸润及肿瘤转移［10］。 免疫组织化学标记CD34 显示瘤组织内丰富的微血管，Hepatocyte 及Arg-1 瘤细胞呈阳性表达，Glypican-3、AFP 及CK19均为阴性，Ki67 增殖指数低（ ＜5%）。网织纤维染色显示细胞索排列紊乱，部分区域肝板稍增厚。

近年来，研究者根据基因型/表型的不同将HCA 分成不同的分子亚型，包括：（1）HNF1α 突变失活型HCA（hepatocyte nuclear factor-1A mutated adenomas，H-HCA）；（2）β-catenin 突变失活型HCA（β-catenin activated adenomas，β-HCA）；（3） 炎症型HCA（inflammatory adenomas，I-HCA）；（4）未分型HCA（undetermined subtype，U-HCA）。 β-HCA占HCA 的10% ～15%，镜下观察病变区肝细胞无脂肪变性及炎细胞浸润，细胞轻度异型，免疫组化染色显示瘤细胞β-catenin 核阳性，GS 弥漫一致的胞浆阳性，属于β- HCA。 此型好发于男性，并与糖原累积症和雄性激素使用有关，恶变风险较其他分型高［11］。 本研究3 例均属于β-HCA，有恶性转化的风险。

HCA 需与高分化肝细胞癌 （well-differentiated hepatocellular carcinoma，wHCC）及肝细胞局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）等肝肿瘤鉴别。 B 超、CT、MRI 等有助于HCA 诊断， 但部分HCA 与HCC 及FNH 影像学表现类似，对于鉴别良恶性有一定难度， 需要进一步进行组织学检查明确。 术前穿刺活检有助于明确病变性质，但是穿刺活检有一定假阴性率， 并且有引起腹腔出血风险，因此不应作为常规检查。 （1） 高分化肝细胞癌（wHCC）：肝细胞癌好发于50 岁左右，男性比女性多见，常有肝炎或肝硬化病史，临床上常表现为腹痛、腹水、黄疸及肝脏肿大，肿瘤标志物甲胎蛋白阳性。 肝细胞癌可表现为单个巨块状或多发结节状等，一般质软，常有出血、坏死［12］。 wHCC 最常见于小的早期肿瘤（通常直径＜2 cm）或较大肿瘤的外周部，瘤细胞可排列成细小梁状并常有假腺样或腺泡状结构，常有脂肪变，细胞密度增加，肝板由≥3层肝细胞构成，核浆比增大，瘤细胞间有丰富的血窦样腔隙。 免疫组化标记CD34 染色显示HCA 微血管增生及扩张的薄壁静脉、厚壁动脉内皮，但不像wHCC 血窦 “毛细血管化”，CD34 围绕肝细胞索分布， 且wHCC 瘤细胞Glypican-3 及AFP 阳性表达有助于与HCA 鉴别［13］。（2）肝细胞局灶性结节性增生（FNH）：FNH 多见于20 ～40 岁的成人，大部分患者为女性，多无明显症状，HCA 常有临床症状，并可出现严重甚至致命的腹腔出血［14-15］。 FNH 大多为单发结节，质较硬，分叶状，直径可达15 cm，切面灰白色，中心为纤维性瘢痕，向外呈放射状。镜下FNH 具有规则的有动脉供血所界定的结构。 纤维分隔中常有厚壁血管，纤维分隔将病变分成小叶状，很像肝硬化。较大动脉的中膜常有变性，内膜常有偏心性纤维化。纤维间质中常仅见动脉而无汇管区静脉和胆管。FNH 肝细胞形态与正常肝细胞无区别。 在纤维间隔和肝细胞间可见小胆管增生。 免疫组化标记CD34 染色在FNH 主要表现为纤维瘢痕的两侧或其末端出现微血管染色，外周肝细胞（仅表达CK8 及CK18）向小叶中心小的肝细胞和增生的小胆管细胞（CK9 和CK19）过渡，GS 呈地图样的表达模式［13］。

HCA 治疗需综合考虑肿瘤大小、 并发症等因素， 目前的治疗方式主要是停用性激素类药物、外科手术切除、 动脉栓塞、 射频消融及肝脏移植，而AA 患者停用雄激素后可以使用环孢素治疗， 或骨髓移植，如果停用雄激素，一些肿瘤可能会退化［16］。HCA 手术治疗预后良好，本研究3 例患者均经外科手术切除肿瘤且停止使用雄激素治疗，随访3 ～24个月，尚未出现肿瘤复发。

虽然HCA 不是恶性肿瘤， 但如果肿瘤有恶性转化、瘤内出血和破裂的风险，或突然出现大量出血、肝功能衰竭，可能需要手术治疗。HCA 破裂合并腹腔出血是一种危及生命的并发症。HCA 是一种富于血管的肿瘤，含有多个扩张的毛细血管窦，血管壁薄，由于血液来源仅为动脉，压力高，因此，出血有扩散到整个肿瘤的趋势［4］。 Velazquez 等［8］建议每2 ～3 个月进行一次肝功能检查， 每年至少进行一次肝脏超声检查。 因为存在肝肿瘤晚期发展的风险，完成任何类型的雄激素治疗的患者需要继续肝脏监测，有报道称监测时间需要长达24 年［17］。

综上所述，服用雄激素类的患者应接受超声和CT 的监测，并对肿瘤标志物进行检测，以便早期发现和治疗HCA。 尤其是β-HCA 相对其它分子分型的HCA 恶变风险高。