综合治疗部队官兵非特异性下腰痛的临床观察

温晓华，王 力，刘 佳，杜惠田，王 熙，高 冕，刘 宏，李德成

下腰痛（low back pain，LBP） 是一种临床常见病，它主要以下背部、腰骶部及臀部症状为主，伴随或不伴随下肢症状［1］。 在临床中将下腰痛分为3 种类型：神经根性下腰痛、特异性下腰痛和非特异性下腰痛（no - specific low back pain，NLBP）［2］。 有研究表明下腰痛仅次于上呼吸道感染而位居第2 位，而在所有的下腰痛中约90%为非特异性下腰痛，客观检查常无法明确其病因［3］。 部队官兵训练性下腰痛在军事训伤中占较大的比重，但因其影像学检查未见明显异常，常易被忽略。 因此针对训练性非特异性下腰痛提出有效的预防、 诊断和治疗手段，对于减少训练伤的发生，提高部队战斗力具有重要意义。 因此本研究对训练性非特异性下腰痛官兵进行了相关研究。

1 对象与方法

1.1 对象 选取解放军第九八〇医院康复医学科门诊2017 年8 月～2018 年1 月诊断为非特异性下腰痛的59 例官兵，均为男性，年龄19 ～35 岁，身高168 ～180 cm， 体重65 ～80 kg， 体质量指数（BMI）20.4 ～25.3 kg/m2，按随机数表法分为治疗组（29 例）和对照组（30 例），两组官兵在年龄、 身高、体重指数及军龄分布方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 59 例患者病程均在3 个月以上且无其他病史，日常训练科目、训练设施、 训练场地无明显差异。

诊断标准：（1）出现在第12 肋骨和臀纹之间的疼痛，无单侧或双侧下肢（超过膝关节）的疼痛或麻木感，无间歇跛行。 （2）主要症状为疼痛，痛区有肌痉挛和/或压痛，下肢运动感觉神经无异常，直腿抬高试验阴性。 （3）影像学检查未见异常。 （4）无脊柱外伤和手术史［4］。

纳入标准：（1） 符合非特异性下腰痛的诊断标准。（2）签署知情同意书的患者。排除标准：（1）脊柱骨折、脱位、 腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、脊髓及神经根损伤、 骨质疏松症、 肿瘤、结核等。 （2）其他原因引起的牵涉性疼痛，如盆腔及肾脏疾病。 （3）严重的肝、肾、心、肺功能不全者，精神障碍者。 （4）症状进行性加重或出现严重并发症者。 （5）治疗过程中改变治疗方案或无法随访者。

1.2 方法 治疗组患者在健康宣教和常规药物治疗基础上采用微波治疗、普通针刺+电针治疗、运动疗法相结合的治疗方法，对照组只进行健康宣教和常规药物治疗。分别在治疗前和治疗后的第2、4、6、8、10 和12 周监测VAS、SC-FRI、SF-36， 录入并统计治疗结果。 采用日本株式会社EM-6508 微波治疗仪，治疗部位为腰骶部，治疗剂量为40 ～60 W，频次为每日1 次，每次20 min，10 次1 疗程。针灸治疗采用常规穴位+电针刺激治疗，常用穴位有命门、大肠俞、阴陵泉、委中、肾俞、太溪、腰阳关、关元、气海、绝骨、照海、三阴交、血海、后溪、昆仑、次髎、悬钟、环跳、太冲、等，可随症酌情加减，电针治疗为两组中频率连续电刺激，1 次/d，10 次1 个疗程， 运动疗法采用平板支撑、臀桥、侧桥。 臀桥（也称背桥）：仰卧在软垫上，双肩放松，双手伸直平放在软垫上，双脚屈曲至约90 度，将臀部向上挺，肩背大腿成一直线。 侧桥：侧卧在软垫上，屈曲前臂支撑在地板上，双脚自然并拢，头部背部挺直，身体成一直线。左右交替完成。 平板支撑：俯卧在软垫上，前臂屈曲，双肘支撑垂直于地面，头、肩、背、骨盆、髋、膝离开地面，躯干伸直，保持在同一平面，收腹夹臀。 呼吸均匀，每个动作10 次为1 组，动作保持10 s，根据个人情况组间可适当间歇，每日1 次，建议坚持3个月。

1.3 效果观察 采用VAS 评分（0 ～10 分）评判疼痛强度，疼痛强度越高，得分越高。 腰部运动功能障碍采用简体中文版功能等级指数（SC-FRI）评估，包含10 个项目， 其中8 个涉及日常生活，2 个与疼痛相关。 采用5 分量表（0 分表示无疼痛/无疼痛，4 分表示程度最重的疼痛/无法执行此功能）。FRI=（各个项目得分之和/可能的最高得分）×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料以 （x±s）表示，两组比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组和对照组VAS 评分比较 两组患者在治疗第2 周末均有VAS 评分下降趋势，组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。 在第4 周末治疗组VAS 评分继续呈下降趋势， 而对照组VAS 评分无明显变化，差异有统计学意义（P＜0.05）。 在第6 周末治疗组与对照组VAS 评分均有不同程度升高，但是治疗组的升高趋势明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 在8、10 和12 周VAS 评分持续维持较低水平，而对照组VAS 评分却维持持续升高的趋势，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 SC-FRI 指数的变化 治疗前SC-FRI 指数治疗组为（32.48 ± 6.54）%、对照组（30.52 ± 5.35）%。治疗后2 周治疗组为 （15.50 ± 3.97）%， 对照组为（20.37 ± 3.32）%。 治 疗4 周 后 治 疗 组 （7.12 ±1.45）%，对照组（9.57 ± 1.67）%。 治疗4 周后SCFRI 指数差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 VAS 评分随治疗时间的分布趋势（±s）

表1 VAS 评分随治疗时间的分布趋势（±s）

组别 例数治疗组 29对照组 30 t 值P 值治疗前 2 周 4 周 6 周 8 周 10 周 12 周6.15 ± 0.86 4.93 ± 0.51 1.64 ± 0.38 2.97 ± 0.62 1.69 ± 0.37 0.27 ± 0.07 0.15 ± 0.03 6.13 ± 0.74 5.01 ± 0.46 5.09 ± 0.27 6.18 ± 0.58 6.35 ± 0.36 6.58 ± 0.78 6.82 ± 0.34 0.096 0.633 40.308 20.545 49.033 43.384 105.219 0.924 0.529 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

军事训练是和平备战时期部队官兵工作的重心，是部队提高战斗力的根本途径。 因此对军队训练伤的防治提出了更高的要求。 在新时代备战练兵的热潮下，军人与实战化军事训练和高强度体能训练相伴是必然。 军事训练伤将成为部队军事训练的常见病和多发病，军事训练中非特异性下腰痛是高发训练伤之一，与其所从事的军事训练内容存在很大的相关性［6］。 比如400 m 障碍、5 公里越野甚至重装20 公里、仰卧起坐、单双杠、蛇形跑等，非特异性下腰痛发病率高，危害性大，给部队官兵个人和社会带来了沉重的负担。 如何有效的降低军事训练中非特异性下腰痛的发生率， 及提高其临床治愈率，如何扎实有效地搞好军事训练伤的防治已成为广大官兵十分关注的问题，已成为新形势下军事训练医学研究的一个重要课题。

非特异性下腰痛的诊断相对比较容易，但目前没有统一标准，各个指南对其定义存在差异。 根据欧盟委员会COST B13 工作组颁布的下腰痛预防指南，非特异性下腰痛被定义为无可识别的明确病理学改变（如感染、肿瘤、骨质疏松、强直性脊柱炎、骨折、马尾综合征等）的下腰痛（Low back pain，LBP），非特异性下腰痛占下腰痛的85%以上， 约44% ～78%的患者会出现下腰痛的反复发作， 而26% ～37%的人群则可能因此丧失工作能力。 目前尚无可靠证据证实非特异性下腰痛的患病率，通常认为其患病率大约为23%。而11% ～12%的非特异性下腰痛则由于疼痛而导致运动功能障碍。 我国尚缺大型流调数据， 多项地区关于下腰痛的流调数据显示，高强度体力活动是高危因素。 随着部队训练强度的不断增加、频繁的军事演练，加上官兵个人生活习惯等的影响，使下腰部损伤在部队官兵中的发病率明显增加， 严重影响官兵的工作效率和生活质量，给部队战斗力的维护与提升带来了新问题。

非特异性下腰痛的病因错综复杂，通常认为有3 方面原因。 （1）腰椎肌肉致病机制。 腰椎是人体负重最大的部位，并且要完成前屈、后伸、侧弯、旋转等单一和复合动作，这就决定了腰椎是人体最易受到损伤的部分之一。 腰椎的稳定依靠脊柱本身骨性结构和与之相关联的肌肉系统来维持，稳定系统互相影响，互相代偿。 在官兵日常军事训练中，突然剧烈运动、长期的慢性劳损积累和不当的姿势均可改变腰椎椎体序列的正常结构，从而使腰部生物力学结构发生改变，继而影响腰椎肌肉功能［7］。腰椎肌肉不同程度的疼痛及废用性萎缩，使肌肉产生反射性抑制，从而使腰椎椎体序列更加失稳。 这样就造成恶性循环，使腰痛的症状逐渐加重。 （2）小关节退变因素致病机制。 有研究表明慢性非特异性下腰痛与小关节病变有关。 突然剧烈运动、长期的慢性劳损积累和不当的姿势均可导致腰椎小关节退行性改变，从而影响腰椎小关节周围的肌肉和神经诱发疼痛和功能障碍，腰椎小关节注射治疗对此类疾病具有良好的诊断和治疗效果。 （3）腰椎间盘的退变因素致病机制。 各种原因导致一个或者多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常， 如腰椎间盘退变、终板损伤或腰椎间盘髓核破裂释放出某些炎性因子，刺激椎间盘内疼痛感受器从而引起腰痛［8-9］。

非特异性下腰痛的治疗方法众多，主要为运动疗法、传统的中医治疗以及物理疗法，目前预防治疗和微创疗法对治疗非特异性下腰痛的研究也有所增加。 理疗仪是物理治疗仪的简称，是将物理因子作用于人体从而能达到治疗某种疾病的仪器，常见的物理因子包括声、光、电、热、磁等，物理治疗相对安全。 治疗腰痛的理疗仪器有很多种，常见的包括TDP 治疗仪、超短波治疗仪、微波治疗仪、冲击波治疗仪等等。 本研究中选用的微波疗仪，其波长短、频率高、穿透性强，无烫伤风险，治疗舒适无痛苦。微波治疗具有促进血液循环，增加血管通透性改善组 织再生、修复功能，从而使局部营养供给得到改善，促进炎症产 物的吸收，消除炎症，起到降低肌张力及镇痛的作用［10］。 针灸通过降低组织神经末梢的兴奋性，促进紧张痉挛的肌肉松弛，扩张周围血管以改变局部微循环缺血缺氧的病理状态，消除局部组织的炎症和水肿从而恢复腰部正常的生物力学平衡状态，减轻下腰痛患者的症状，改善腰部的功能活动［11-12］。 在神经生理方面针刺可使脑内具有镇痛 作用的递质（乙酰胆碱、5-羟色胺、脑内吗啡样物质）数 量增加或作用加强，而使拮抗镇痛作用的递质（去甲肾上腺素、多巴胺）减少，从而达到镇痛效应。 针灸可以有效地改善炎症因子（肿瘤坏死因子、白细胞介素-1）的释放。 在基因组学方面，针刺可影响多种基因的表达，增强中枢阿片基因、阿片受体功能，有利于自身内啡呔物质的 生成和利用［13］。 近年，运动干预下腰痛领域研究文献数量随着年份呈相对稳定的上升趋势，运动疗法作为慢性非特异性下腰痛首选治疗方法。 科学、合理的运动疗法能提高慢性下腰疼患者躯干肌肉的力量、耐力、改善其关节活动范围、获得最佳的动态或静止状态的姿势，从而促进脊柱稳定性力量的改善，其中核心力量训练是康复成功的关键。 核心训练的目的是增强患者的腰背及腹部肌肉的肌力，以便为腰椎间关节提供一种动力性稳定。 腰部和腹部肌肉一定对称发展。运动疗法能够促进躯干肌肉力量的加强，改善腰背部的血液循环，使腰背部积累的炎症能够较快的消除，同时可以促进肌筋膜炎症状的扩散，从而有效缓解疼痛［14］。

本研究治疗组的治疗过程表明微波治疗、普通针刺+电针治疗和运动疗法相结合的治疗方案对训练性非特异性下腰痛简单有效。 在治疗第2 周，对照组和治疗组治疗效果无明显差异，在这个过程中因为正确的健康宣教，去除致病诱因，且有消炎、镇痛药物的作用，治疗组无明显。 在治疗的第4 周，治疗组的治疗效果已经明显优于对照组，差异比较有统计学意义。 在治疗第6 周，治疗组的治疗效果虽然明显优于对照组，但是两组治疗效果都有不同程度的反弹， 考虑可能与不能长期保持训练有关，增加核心肌群的力量，需要长期持续训练，短期大强度的力量训练，超出腰椎承受负荷，腰痛出现不同程度的复发现象［15］。 非甾体类抗炎镇痛药物存在不同程度的不良反应，且有“天花板”效应，远期疗效欠佳。 但从后续治疗可以看出治疗组的优势仍然明显优于对照组。 因此对患者进行科学的宣教，说明循序渐进训练的重要性，增强患者的依从性应贯穿治疗的全过程及治疗后的随访中。

本次研究微波治疗、 普通针刺+电针治疗和运动疗法相结合的治疗方案对训练性非特异性下腰痛治疗效果明显，且方案简单、易于操作实施，在不同级别的诊疗机构均可开展，期望能大大提高训练性非特异性下腰痛的治疗效果。 本次研究旨在非特异性下腰痛的诊断和治疗的推广性，因此对明确诊断及特异性治疗无创新性性意见，希望在不久的将来对非特异性下腰痛的诊断更规范、更明确，对其治疗更有针对性。