不同的手术方法治疗肝门胆管癌的疗效及可影响患者预后的危险因素

刘 星

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

肝门胆管癌（HC）是指发生在肝总管和左右肝管的恶性肿瘤。临床上尚未明确该病的发病机制[1]。目前，临床上主要采用切除手术对HC 患者进行。但该病患者的肿瘤呈浸润性生长，加之其肝门部血管的解剖结构复杂，故对其进行手术的难度较大。而且，HC 对化疗及放射治疗均不敏感，故仅采用切除手术对此病患者进行治疗难以使其获得理想的预后[2]。本研究主要是探讨采用不同的手术治疗HC的临床疗效，并分析可影响该病患者预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月至2018 年6 月期间广西壮族自治区人民医院收治的30 例HC 患者为研究对象。本次研究对象的纳入标准为：1）其病情经MRI 检查、CT 检查及病理检查被确诊。2）属于Bismuth- Ⅰ型HC，即其肿瘤位于其左右肝管汇合处以下。其排除标准为：1）合并有感染性疾病。2）合并有凝血功能障碍。3）癌细胞向远处转移。4）已发生周围血管侵犯。将这30 例患者随机分为单一组（n=18）和联合组（n=12）。两组患者的性别及年龄等一般资料相比，P ＞0.05，具有可比性。两组患者的一般资料详见表1。

表1 两组患者一般资料的对比

1.2 方法

单用围肝门切除术对单一组患者进行治疗。手术的方法为：对患者进行气管插管全身麻醉后，协助其取平卧位。在患者的右上腹部做一个“L”型切口，经该切口探查其腹腔内的情况及肝门部肿瘤的大小、有无发生浸润，了解其肿瘤与门静脉及肝动脉的关系。将离断线设定在距离肝门板腹侧1.5 cm 处，向左延伸至矢状部右侧缘后改为向肝静脉管方向延伸，向右延伸至右前、右后肝管的分叉部位，并与肝尾状叶与右后叶的分界线相连。对右后叶门静脉支进行穿刺，确定切除线，再从离断线的左侧沿肝静脉管的上缘离断肝实质。在门静脉的背侧对B2、B3、B4 肝内胆管进行分离切断，然后切除胆囊。解剖第一肝门，清扫十二指肠韧带周围的淋巴结。解剖肝管，重建消化道，然后逐层缝合腹部的切口。采用围肝门切除术联合肝叶切除术对联合组患者进行治疗。手术的方法为：在对患者进行围肝门切除术后，先在其肝尾状叶（Ⅰ段）的下缘将其肝门板切除，然后分离其肝门板周围的肝组织，将其肝门板降低2 ～4 cm。最后，切除IVb 段肝叶，逐层缝合腹壁的切口。

1.3 观察指标

治疗结束后，对比术后1 年、术后2 年两组患者的生存率和病情的复发率。统计这30 例患者的体质量、肿瘤的分化程度、肿瘤的TNM 分期、是否发生血管侵犯及淋巴结转移、术后3 年的生存率，采用单因素分析法与Cox 多因素分析法分析可影响HC 患者预后的危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数±标准差（± s ）表示，采用t 检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。采用Kaplan-Meier分析生存率及复发率，单因素分析采用log-rank 检验，多因素分析采用COX 回归模型。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1 年、2 年两组患者生存率及病情复发率的对比

术后1 年、2 年，两组患者的生存率相比，P ＞0.05。术后1 年、2 年，与单一组患者相比，联合组患者病情的复发率均较低，P ＜0.05。详见表2。

表2 术后1 年、2 年两组患者生存率及病情复发率的对比[%（n）]

2.2 对可影响这30 例患者预后的相关因素进行单因素分析的结果

肿瘤分化程度为低分化的患者术后3 年的生存率低于肿瘤分化程度为中分化及高分化的患者，肿瘤的TNM 分期为1 期的患者术后3 年的生存率高于肿瘤的TNM 分期为2期及3 期的患者，发生血管侵犯及淋巴结转移的患者术后3 年的生存率均低于未发生血管侵犯及淋巴结转移的患者，P ＜0.05。体质量＜25 kg/m2与体质量≥25 kg/m2的患者术后3 年的生存率相比，P ＞0.05。详见表3。

表3 对可影响这30 例患者预后的相关因素进行单因素分析的结果

2.3 对影响这30 例患者预后的危险因素进行Cox 多因素分析的结果

患者发生血管侵犯与淋巴结转移是影响其预后的重要危险因素，P ＜0.05。详见表4。

表4 对影响这30 例患者预后的危险因素进行Cox 多因素分析的结果

3 讨论

近年来，随着医疗技术的不断发展，治疗肝胆肿瘤的临床效果逐步得到提高。Jang 等[3]认为，对Ⅰ型及Ⅱ型HC 患者单纯进行胆管切除术或联合进行胆管切除术与肝叶切除术的疗效相当。本次研究的结果显示，术后1 年、2 年，单一组与联合组患者的生存率相比，P ＞0.05。不过，单一组患者病情的复发率高于联合组患者，P ＜0.05。其原因可能与单纯对该病患者进行围肝门切除术未完整切除其被肿瘤细胞浸润的肝组织有关。术后，在患者的血管神经和肝内胆管组织中可能存留了潜在的肿瘤病灶，从而可导致其病情复发。

相关的研究证实，胆管癌患者肿瘤的大小、肿瘤细胞是否发生淋巴结转移、是否侵犯门静脉、其糖类抗原（CA199）的水平均可影响其预后[4]。本次研究的结果显示，HC 患者发生血管侵犯及淋巴结转移是影响其预后的重要危险因素。其原因为，HC 患者肿瘤的恶性程度若较高，极易侵犯其淋巴血管系统和十二指肠韧带神经系统，并可侵犯其肝实质、门静脉及肝动脉，从而可影响其预后。另外，患者是否发生淋巴结转移可反映其肿瘤侵犯的深度。肿瘤侵犯的深度若较深，可累及邻近的组织器官，影响手术的效果，从而可影响患者的预后。因此，在对HC 患者进行手术的过程中，必须科学地清扫其淋巴结，以改善其预后。

本次研究的结果证实，采用围肝门切除术联合肝叶切除手术对HC 患者进行治疗可降低其病情的复发率。HC 患者发生血管侵犯与淋巴结转移是影响其预后的重要危险因素。