医保付费方式改革对公立医疗机构经济运行的影响

李春兰

[摘 要]公立医疗机构是构成我国现代医疗体系的主体，由中国共产党及政府直接领导。近年来，我国经济水平飞速发展，现代化医疗体系快速推进，我国医疗保障体系也在不断完善。进入21世纪以来，我国医疗费用呈现快速增长的趋势，伴随而来的就医与付费问题日益突出，医保支付方式在确保医疗资源配置合理化、推进医疗资源下沉等方面发挥的价值也越发明显。既往不同省份地区之间，医保制度实施过程中存在较大差异，故而不同地区医疗服务付费方式也呈现多样化。伴随我国医保付费方式的改革与探索，公立医疗机构内付费方式也在不断转变，本文主要基于这一情况，探讨医保付费方式改革对公立医疗机构经济运行的影响。

[关键词]医保付费改革;公立医疗机构;经济运行;DRGs付费制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2021.04.078

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2021）04-0-02

0     引 言

醫保支付是一种公立医疗机构内常用的医疗服务供方费用支付及需方费用结算方式，即对医疗服务供方费用的支付方式为医保经办机构的补偿[1]。1994年的“两江”试点（指在江西九江和江苏镇江的全国医改试点），是我国基本医疗保障体系形成的开端，目前的主体内容有新型农村合作医疗、城镇居民基本医保及城镇职工基本医保等[2-3]。伴随经济水平的发展、人们健康意识的提升，参保人数也在逐年增加，进入了全民医保时代，医保付费方式也在不断优化与进步[4]。但不论如何改革与发展，医疗保险的基本原则都是保障居民就医、缓解就医经济负担。按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，

DRGs）付费制度是国家新医疗行业改革的重要手段，于2017年由国务院办公厅推行，这也是我国新医改工作进入深水区的重大举措，同时预示着我国的医保支付向全面深化改革期迈进。DRGs付费制度下，公立医疗机构提供的医疗服务最大支付方及国家医疗保障局，在公立医疗机构经济运行过程中产生了较大影响，现结合实际情况与近年来相关研究报道具体分析。

1     DRGs付费制度概述

DRGs付费制度下，收费标准纳入了患者进入医疗机构接受的全部诊疗服务所产生的费用，包含了疾病诊断、入院检查、入院治疗、手术治疗等，直至患者达到出院标准，顺利治愈出院，公立医疗机构按病种治疗管理流程提供一系列诊疗服务并依据相关收费标准收费，而患者及医保依据相关标准及规定支付医疗费用。

DRGs付费制度的基础是总额控制与点数法，通过年度医保基金支出总额的预算及额定，利用点数法赋予各类病种分值，并依据相关分值进行结算付费。

2     DRGs付费模式在公立医疗机构内应用的优势

2.1   控制医疗费用的增长趋势

经济水平提高伴随而来的是物价上涨，但我国尚处于社会主义初级阶段，各地区经济水平仍存在较大差异，故而需要严格控制医疗费用的增长趋势，从而保障各地区居民能够获得有效的医疗服务。DRGs付费模式下，患者入院后接受的一系列诊疗服务，均有严格且统一的收费标准，实现了医疗费用的透明化与公开化[5]，从而避免了过度诊疗的现象，预防了非必要医疗费用的支出，达到控制医疗费用增长趋势的效果。

2.2   促进分级诊疗制度的推进

我国是人口大国，加之近年来人口的老龄化趋势，及各类慢性疾病、肿瘤等疾病的高发趋势，大型公立医疗机构往往处于高负荷运行的状态，而社区卫生诊所、社区医院等患者较少，患者流动不合理，进一步增加了医疗机构的负担。DRGs付费模式下，能够基于具体的疾病类型提供诊疗服务，不同等级的医疗机构实施不同级别的DRGs付费标准，能够为患者进行医疗机构及医疗服务的自主选择提供参考，从而实现不同等级医疗机构之间的合理分流[6]，促进分级诊疗制度的推进。

2.3   节约医疗资源，减轻患者经济负担

DRGs付费模式下，患者入院就诊后，医生根据第一诊断确定病种，依据相关病种类别的编码，通过对患者所在地区社会医疗保险住院病种分值库及诊治编码库进行有效识别处理，进行相关病种分值计算，以确保患者诊疗过程中支付的医疗费用与当地的平均医疗水平相当。而不同病种的定额付费标准，由当地的人力资源部、医疗保障部、社会保障局等机构共同制定，费用透明公开，在一定时间内，治疗费用处于较为稳定的状态。与此同时，DRGs付费模式能够将医疗费用标准化，从而有效提升医务工作人员在开展医疗服务时的成本控制意识，实现医疗资源配合与利用的合理性，还能够把控好医护人员提供医疗服务时的服务质量[7]。

2.4   规范医疗服务行为

我国公立医疗机构由党和政府领导，提供医疗服务的核心思想是以人为本，随着现代医院管理制度的落实，对医疗服务质量的要求也在不断提高。DRGs付费模式下，能够实现医疗服务标准化，通过不同的临床路径为患者提供医疗服务，从而增强医疗服务行为的规范性，在提升医疗服务质量、促进医患关系和谐发展方面意义突出。

3     DRGs付费模式在公立医疗机构内应用的劣势

DRGs付费模式尚处于发展与探索的阶段。目前，不同地区DRGs付费的病种数量在150种左右，单病种的覆盖范围还有待拓宽，故而上面所提及的优势中控制医疗费用的增长趋势的作用有限，现阶段，医疗机构内不合理医疗费用增长情况还较为普遍[8]。

DRGs付费模式的实施下，医疗机构内未控制医疗成本，缩减医疗费用，可能会直接减少部分必要性检查，这会在一定程度影响医疗质量。

4     DRGs付费模式对公立医疗机构经济运行的影响

在全民医保的背景下，医保支付是现代公立医疗机构内医疗收入的主要来源，DRGs付费模式的实施对公立医疗机构经济运行产生了较为显著的影响。

4.1   增加了成本控制风险

DRGs付费模式是基于单病种，在总额预算的前提下进行医保支付方式的改革，这直接转变了医疗服务成本控制风险的承担方，由患者个体向医疗服务提供方转变，故而医疗机构为了确保日常医疗工作有序、稳定开展，须基于DRGs付费模式下控制医疗服务成本。

4.2   改变了医疗机构经营模式

DRGs付费模式的推广，很大程度上反映了医保付费方式改革的方向。该付费模式主要依据患者的个体化特征及诊疗需求初步确定诊疗费用，患者需要提前支付診疗费用，医疗机构则在这一诊疗费用的范围内，为患者提供合理有效的诊疗服务。诊疗服务的开展需要将费用纳入考虑，转变了传统的按照实际诊疗情况收费的付费方式，实现了临床诊疗的针对性。DRGs付费模式下，医疗机构会依据相关标准，在不同疾病的诊疗方案确定公允价值，从而确保实际诊疗工作开展过程中产生的费用在标准范围内小范围浮动。这使得同一种疾病在诊疗方案方面更为统一，减少了特殊性治疗，上述工作的开展也需要相应监督部门的日常监管[9]。

4.3   控制了医疗机构经营收入

DRGs付费模式的应用，很大程度上控制了公立医疗机构中医疗费用的支出。诊疗工作中，医生会依据患者具体病种收取相应诊疗费用，同时为患者提供分阶段的诊疗服务。在实际诊疗工作中，患者之间存在一定的个体差异，故而也需要依据患者实际病变情况与转归情况对诊疗方案进行个体化调整，这也是诊疗费用有所浮动的主要原因。但DRGs付费模式下，诊疗方案个体化调整时，医务人员需要考虑相关诊疗费用，限制了非必要诊疗项目的增加，缓解了医保基金与患者的经济负担。与此同时，这会对医疗机构的医疗收入造成一定影响，甚至会造成医疗机构经营收入大幅缩减的情况。

4.4   倒逼预算管理机制改革

DRGs付费模式限制了医疗开支，同时对医疗机构内部管理提出了更加严格的要求。医疗成本受多种因素影响，在实施DRGs付费模式之前，医疗费用由诊疗情况决定，医护人员疾病评估、治疗方面的失误、管理工作的延迟均有可能增加医疗成本。实行DRGs付费模式后，需要转变传统的管理理念，依据收费标准建立预算管理体系。

5     讨 论

医保付费方式的改革对公立医疗机构产生了较为深远的影响，最为直接的影响是限制了诊疗服务的经费，从而影响了具体的诊疗方案与项目的选择。这一转变能够更好帮助患者解决“看病贵”的问题，但这也对医疗机构提出了更高的要求。医保付费方式改革下，医院的经营管理模式、预算管理机制、医疗资源配置等均造成了一定影响，其中最为突出的是预算的重要性。总体而言，医保付费方式改革是现代医疗体系发展的必然趋势。现阶段，我国仍处于社会主义初级阶段，医保基金有限，而各地区国民经济发展水平存在一定差异，改革能够更好地突出公立医疗机构公益性的本质。与此同时，需要医疗机构完善质量管控，严格规范医疗服务行为，从而促进医保模式、医疗机构的和谐高效发展。

主要参考文献

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[3]陈莹.基本医保按病种付费支付方式改革实践与探索[J].中国卫生产业，2019（34）：92-93，179.

[4]赵斌.按病种（病组）分值结算：现状、做法和评价[J].中国医疗保险，2018（3）：13-16.

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[6]马梦雷，欧阳静，李晓玲，等.按病种付费对新型农村合作医疗住院患者费用的影响分析：以乌鲁木齐为例[J].中国卫生经济，2015（7）：25-27.

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[8]侯潇潇.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].财经界：学术版，2018（32）：28-29.

[9]郭云波.DRGs-PPS支付模式下医院财务管理的应对策略[J].财会月刊，2015（23）：48-51.