SHMS V1.0应用于哈尔滨市城镇居民亚健康状态的信效度分析*

冯叶芳 许 军△ 薛允莲 蒋丽洁 许梦瑶

【提 要】 目的 评价亚健康评定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)在哈尔滨市城镇居民中的信度和效度，为拓展SHMS V1.0量表的应用提供依据。方法 2018年4-8月，采用分层抽样方法选取哈尔滨市的4个区，包括南岗区、道里区、道外区、香坊区共计500例城镇居民进行SHMS V1.0问卷测试，通过项目分析、Cronbach′s α系数、折半信度、探索性因子、验证性因子、反应度、其他测量学特征等考评量表的信效度。结果 共完成问卷500份，有效问卷467份，有效率93.4%；SHMS V1.0的Cronbach′s ɑ系数为0.865；删除相应维度后的Cronbach′s α系数也均>0.700；SHMS V1.0量表的KMO=0.914，Bartlett′s球形检验χ2=8753.858，P<0.01。采用主成分法共提取出9个特征根>1.000的公因子，可解释总变异的65.558%，各条目的因子负荷为0.453～0.816，均>0.400，9个公因子的结构较合理，因子下条目聚集较容易解释，与量表设定的9个维度基本吻合；验证性因子分析显示，最终各维度数据与理论模型拟合效果较理想：χ2/DF=2.897、RMSEA=0.037、RMR=0.033、GFI=0.933、CFI=0.947、TLI=0.939、NFI=0.922、RFI=0.910、IFI=0.947。结论 SHMS V1.0具有良好的信效度和适用性，能够准确、全面、具体地测量出哈尔滨市城镇居民的亚健康状态，有利于研究者评估我国城镇居民的亚健康状态。

近年来，城镇居民亚健康问题已成为中国面临的重要公共卫生问题[1]。亚健康是指个体在明确诊断未患有疾病的情况下，生理、心理及社会适应等方面出现的一种健康低质状态及体验[2]。因为亚健康无明显临床症状，在实际诊察中难以达成共识，评定标准不一，因此如何有效判断亚健康状态是进一步亚健康研究的关键。相关研究显示，不同地域人群的亚健康状态存在着显著差异[3]。作为东北的主要城市哈尔滨，由于地理位置特殊，燃煤供暖致使粉尘污染，哈尔滨市城镇居民亚健康状况不容乐观[4]。在此，笔者引入基于安徽人群验证过的亚健康评定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)，独立验证其应用于评价哈尔滨市城镇居民中亚健康状态的信效度，为进一步利用该量表开展哈尔滨市城镇居民的健康干预及效果评价提供可靠依据。

对象与方法

1.研究对象

于2018年4-8月，采用分层随机抽样法，考虑哈尔滨市各区地理位置(生态环境、饮食文化)、经济水平(影响营养、住房、水以及医疗保健)等差异对于健康状态的影响，选取南岗区、道里区、道外区、香坊区进行抽样。SHMS V1.0问卷共计39个条目，根据信效度评价所需样本量是条目总数的5～10倍，同时考虑到脱落率问题，扩大至500例，每个区各125例并各选取1家养老院、3个社区[5]。纳入标准：本研究范围只限于14岁及以上，在哈尔滨市居住时长达半年以上的城镇居民，知情同意参与本研究。排除标准：不在年龄范围内；经临床医师诊断患有疾病者；量表填写不完整者(缺答率≥10%)。

2.测量工具

本研究采用自编的城镇居民亚健康状况调查问卷。此问卷以WHO的三维健康理论模型为理论框架，以SF-36、SRHMS V1.0和已发表文献的内容为基础，从生理、心理以及社会适应性领域评价人群的亚健康水平，具体包括了社会人口学特征与SHMS V1.0量表[6]。量表采用Likert五级评分制，共9个维度，涉及内容有：身体症状(P1，SH1～3)、器官功能(P2，SH4～9)、身体运动功能(P3，SH10～12)、精力(P4，SH13～14)、正向情绪(M1，SH16～19)、心理症状(M2，SH20～25)、认知功能(M3，SH26～27)、社会适应(S1，SH29～32)以及社会资源与社会支持(S2，SH33～37)。其中，P1、P2、P3、P4维度组成生理亚健康子量表(PS)，M1、M2、M3维度组成心理亚健康子量表(MS)，S1、S2维度组成社会亚健康子量表(SS)，三个子量表的得分之和为总量表的原始粗分(GS)[5-6]。转化分=(原始分-理论最低分)/(理论最高分-理论最低分)×100，满分100分，总分值越高，说明受调查者健康状况越佳[6]。

3.调查方法

在正式调查开始前，组织相关人员组成调查小组，并统一进行培训，实时解答遇到的问题。培训内容包含：调查的注意事项以及匿名原则等。采取1对1形式，向被调查者解释所需填写的内容及时间，并当场回收。本项目取得南方医科大学南方医院伦理委员会伦理审查同意，批号为：NFEC-2019-196。

4.统计学分析

结 果

本次调查共发出问卷500例，回收有效问卷467份，有效率为93.4%，无效问卷中5份为存在逻辑错误，6份年龄<14岁，9份为临床确诊罹患疾病，13份为缺答率≥10%。性别：男260名(55.67%)，女207名(44.33%)；年龄：14～85岁，平均(38.69±15.88)岁，14～30岁154例(32.99%)，30～60岁268例(57.39%)，≥60岁45例(9.94%)；文化程度：初中及以下93例(19.91%)，高中(含中专)98例(20.99%)，大专91例(19.49%)，本科170例(36.40%)，研究生及以上15例(3.21%)。467位城镇居民的PS、MS、SS、GS量表的平均转化分分别为：(69.40±12.68)分、(66.98±14.57)分、(61.15±15.82)分、(66.45±12.68)分，P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2维度的平均转化分分别为：(60.24±18.94)分、(65.84±16.58)分、(84.74±18.32)分、(70.80±24.80)分、(68.59±21.15)分、(69.75±17.03)分、(55.46±19.07)分、(65.47±17.90)分、(57.70±17.58)分。

1.项目分析

据SHMS V1.0总分，应用临界比值法，采用27%作为分割线，最高组和最低组如果有明显差别，那么样本整体有明显差别可能性较高。将前27%划分到高分组(n=123，≥74.29分，编号为1)、后27%划分到低分组(n=123，≤57.14分，编号为2)，并对两组居民在各条目得分上的差异进行t检验。结果显示，SHMS V1.0量表高分组的P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2、GS转化分均高于低分组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)，表明每个维度均有较强区分性；SHMS V1.0量表的39个条目转化分存在差异(P<0.05，见表2)，表明SHMS V1.0所有条目均有较好的区分性与鉴别能力。

表1 SHMS V1.0量表中各维度t检验结果

表2 SHMS V1.0量表各条目t检验结果

2.信度检验

(1)Cronbach′s α系数

SHMS V1.0总量表的Cronbach′s α系数为0.865，PS、MS、SS子量表的Cronbach′s α系数(0.847～0.875)，均>0.8；SHMS V1.0量表各维度校正的项总计相关系数为0.452～0.722，提示各维度与量表其他部分相关性较好；依次删除相应维度后的Cronbach′s α系数均>0.700，量表的内部一致性较好(表3)。

表3 各维度校正的项总计相关系数及删除各维度后的Cronbach′s α系数

(2)折半信度

各维度、量表的分半系数均>0.500，因P1、P3、P4、M3维度仅有3个条目，在此不作计算(表4)。

表4 各量表与总量表的分半系数(n=467)

3.效度检验

(1)内容效度

本课题组在量表编制初期，为确保条目的有效性、重要性和针对性，共计邀请30位工作5年以上、健康评价领域的专家进行了3轮Delphi咨询，就条目内容进行调试与筛选，初步确定亚健康评价指标体系框架[9]。基于此基础上设计问卷，进行人群测试后，采用临界比值法、Cronbach′s α系数法、折半信度、因子分析法等进行多次筛选，最终保留39个条目，构成亚健康评定量表第一版(SHMS V1.0)[10]。因此，可认为该量表具有较好的内容效度。

(2)结构效度

①条目分析法

结果显示，SHMS V1.0各条目与相应维度的相关系数r值为0.612～0.897，均达到0.6的标准，而与其他维度的r值均<0.520(P<0.05)；SHMS V1.0各维度与相应子量表的r值为0.642～0.906，均达到0.6的标准，而与其他子量表的r值均<0.574(P<0.05)；各维度间的r值为0.190～0.503，低于各维度与总量表的r值(0.509～0.811)，且差异均有统计学意义(P<0.05)。

②探索性因子分析

结构方程是基于变量的协方差矩阵来分析变量之间关系，而探索性因子分析是找出多元观测变量的本质结构、并进行处理降维，将复杂变量综合成少数几个核心因子。在此，笔者对SHMS V1.0量表的35个条目(不含4个总体评价条目SH15、28、38、39)进行分析，提示KMO=0.914，同时Bartlett′s球状检验结果χ2=8753.858(df=595，P<0.01)，表明条目间有共同因子存在，数据适合做因子分析。在未限定因子数量的前提下进行因子提取，按特征根≥1的原则共筛选出9个主成分，可解释的总变异度为65.558%。经方差最大旋转，仅列出>0.400的因子系数，各条目载荷值为0.453～0.816，探索性分析结果与理论构想吻合(表5、图1)。

表5 SHMS V1.0各条目的负荷值、特征根、方差贡献率及累积方差贡献率

图1 SHMS V1.0探索性因子分析碎石图

③验证性因子分析

基于SHMS V1.0量表的理论构想，通过构建结构方程模型来测试验证性因子分析，结果显示，应用SHMS V1.0量表评价哈尔滨市城镇居民亚健康状况的拟合效果较理想。其拟合优度统计量分别为：χ2/DF=2.897、RMSEA=0.037、RMR=0.033、GFI=0.933、CFI=0.947、TLI=0.939、NFI=0.922、RFI=0.910、IFI=0.947(P<0.01，图2)

图2 修正后的亚健康评定量表(SHMS V1.0)测量模型

4.反应度分析

本研究的SHMS V1.0总分、PS、MS、SS子量表的最低分分别：24.29分、3.57分、14.58分、0分，SHMS V1.0总分、PS、MS、SS子量表的最高分均是100分。最低分人数占比分别：0.13%、0.07%、0.13%和0.07%，最高分人数占比分别：0.07%、0.33%、1.11%和0.65%，人数占比均较低。

5.量表的其他测量学特征

从被调查者的依从性、量表完成时间等方面进行分析，结果显示绝大数患者能够认真填写本次研究发放的亚健康问卷，并在15min内完成，问卷合格率达到90%以上，可认为问卷条目易行、内容明确、语言通俗，具有较好的可操作性与可行性。

讨 论

为有效测评哈尔滨市城镇居民亚健康状态，构建一套主观与客观相结合的哈尔滨市城镇居民亚健康状态评估工具，本研究对SHMS V1.0应用于测评哈尔滨市居民亚健康状态进行信效度评价，为进一步利用该量表开展哈尔滨市城镇居民的健康干预及效果评价提供可靠工具依据。

量表信度考察的是测量工具所得结果的稳定性，本研究采用Cronbach′s ɑ系数和折半信度系数检验SHMS V1.0的信度[11]。结果显示，PS、MS、SS、SHMS V1.0总量表的Cronbach′s ɑ系数(0.847～0.875)均>0.700；PS、MS、SS、SHMS V1.0总量表的Spearman-Brown系数(0.713～0.838)均>0.700，PS、MS、SS、SHMS V1.0总量表的Guttman系数(0.712～0.838)均>0.700，表明SHMS V1.0量表设置合理，用于评价哈尔滨市人群亚健康状态的信度较好。

效度即量表是否测量了我们希望测量的内容[12]。本研究结果显示，SHMS V1.0量表中的各维度两两相关均有统计学意义，相关系数r值均<0.5，可见大多数维度之间存在低度正相关，表明各因素既方向一致，又有所差，不可互相代替。各维度与总分的r均>0.5为显著正相关，表明各因素与总体概念一致。各条目与相应维度的r均>0.5，说明条目所在维度合理；各维度与相应子量表的r均>0.5，提示SHMS V1.0的结构效度较好[6]。通过探索性因子分析，筛选出9个特征值大于1的公因子，可解释的总变异度为65.558%，各条目载荷值为0.453～0.816，显示所收集数据适合进行因子分析，9个公因子的结构与SHMS V1.0所设计的9个维度理论构想吻合，表明SHMS V1.0的结构效度较好。根据拟合指数的基本符合判断原则，SHMS V1.0量表的验证性因子分析显示理论模型的拟合程度较理想。

反应度指的是调查对象发生改变时，调查结果对此做出反应的程度，可归为效度的一个方面。一般而言，最高分、最低分占比越小，量表的反应度越佳。结果显示，SHMS V1.0的PS、MS、SS、GS的最高分、最低分占比均很低，表明SHMS V1.0的反应度较好。

研究结果显示，SHMS V1.0量表的信度、效度、反应度在哈尔滨市城镇居民中得到了有效验证，在测评城镇居民亚健康状态领域中具有较高的应用价值。虽然本次信效度检验主要是在哈尔滨市城镇居民中进行，但是被调查者的性别、年龄、受教育程度及经济水平等分布特征广泛，表明SHMS V1.0量表在不同地域的人群中也有良好的性能，未来可以考虑将其应用于多个研究领域中。