天津市新诊断2型糖尿病患者慢性并发症发病率与相关医疗费用研究

天津大学药物科学与技术学院(300072)

张雅雯 贺小宁 吴 晶△

【提 要】 目的 探究天津市新诊断2型糖尿病患者慢性并发症的发病率与相关医疗费用，并重点关注心血管疾病、脑血管疾病以及肾病三类常见并发症。方法 基于2008-2015年天津市城镇职工医保数据库，纳入2009-2014年入组的新诊断的2型糖尿病患者，研究患者心血管疾病、脑血管疾病、外周血管病变、足病、肾病、视网膜病变、神经病变7种慢性并发症的发病率与次均医疗费用。结果 本研究共纳入新诊断2型糖尿病患者114847人，平均年龄为56.9岁，其中45.5%为女性。7种慢性并发症中，肾病的发病率最高，为316.6/1000人年，其次为神经病变(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、视网膜病变(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)。以足病为主要诊断的次均住院费用最高(25825元)，其次为外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)；次均门诊费用在不同并发症之间差异不大。7类慢性并发症的次均门诊费用集中在448元至214元之间。结论 慢性并发症进展较快，同时也给患者带来了沉重的经济负担，特别是心血管疾病和肾病。因此，糖尿病患者需通过适当控制血糖及并发症相关危险因素，同时定期进行并发症筛查，预防和及时发现并发症。

糖尿病是当前严重威胁全球健康的最重要的非传染性疾病之一[1]。据国际糖尿病联盟(international diabetes federation，IDF)估计，2017年中国约有1.14亿成人糖尿病患者，是世界上糖尿病患者人数最多的国家[2]，其中90%以上为2型糖尿病[1，3-5]。

目前，糖尿病可治疗但无法治愈，其相关慢性并发症是导致糖尿病患者残疾和死亡的最重要原因，主要包括心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病、足病、肾病、视网膜病变和神经病变[6]。早在2001年，中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组对全国30个省、市、自治区内分泌住院患者进行的一项10年回顾性研究显示，高达73.2%的2型糖尿病患者患有慢性并发症，患病率较高的并发症分别为神经病变(61.8%)、眼部病变(35.7%)和肾病(34.7%)[7]。近十几年来，陆续有学者对糖尿病慢性并发症的流行病学情况进行统计，但主要集中在患病率调查，较少评估发病率。仅有几篇估计发病率的研究[8-10]，存在着样本量较小、仅关注某类或某几类并发症、未区分1型和2型糖尿病患者等问题，具有一定的局限性。

慢性并发症的发生、发展是导致糖尿病医疗费用持续增长的关键原因，其医疗费用占糖尿病患者总医疗费用的80%以上[11]，尤其是心血管疾病、脑血管疾病和肾病的治疗往往伴随着高昂的医疗费用[2]。本研究基于天津市城镇职工基本医疗数据库估计新诊断2型糖尿病患者慢性并发症的发病率以及次均就诊费用，并重点关注心血管疾病、脑血管疾病和肾病的情况，为更好地预防和控制糖尿病及其并发症的发生发展、控制相关医疗费用过度增长提供数据支持。

研究方法

1.数据来源

本研究数据来源为2008-2015年天津市城镇职工基本医疗保险(Tianjin urban employee basic medical insurance，UEBMI)参保人的30%抽样数据库。截至2015年，天津市约有522万人参加城镇职工基本医疗保险，占天津市常住人口总人数的33.7%，户籍人口的50.8%[12]。数据库包含患者的人口统计学信息(包括性别、年龄和工作状态)、诊断信息(包括出院诊断、门诊诊断、门特诊断)、医疗资源使用(包括门诊就诊日期、入院或出院日期、住院天数、手术操作)和费用信息(包括药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费、医用材料费以及其他等各项费用)等。

2.研究对象及研究时间

本研究拟纳入2009年至2014年内被新诊断为2型糖尿病的患者。患者的纳入标准为：(1)2009年1月1日至2014年12月31日之间至少有一次糖尿病住院记录(ICD-10编码：E11)或一次糖尿病门诊特殊病记录或两次糖尿病门诊记录的患者(将患者首次糖尿病诊断的日期定义为入组日)；(2)入组年龄≥18岁。排除标准：(1)2008年1月1日至2015年12月31日内有过1型糖尿病(ICD-10编码：E10)或妊娠期糖尿病诊断(ICD-10编码：O24)的患者；(2)入组日前12个月(基线期)未持续参保的患者；(3)排除基线期有过糖尿病诊断的患者。患者随访期从入组日开始，一直到患者发生死亡、断保或数据库截止(2015年12月31日)。

3.数据分析

本研究主要包括描述患者基线特征、估计患者慢性并发症发病率以及次均费用三个部分。患者基线特征包括年龄、性别、查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)和病史(高血压、血脂异常、心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病、足病、肾病、视网膜病变和神经病变)。

在探究慢性并发症发病率及次均医疗费用时，研究纳入包括心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病、足病、肾病、视网膜病变和神经病变共7种并发症，并重点关注心血管疾病、脑血管疾病、肾病的情况。其中，心血管疾病包括心绞痛、心肌梗死、慢性心衰和心律失常，脑血管疾病包括卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，肾病包括糖尿病性肾病、慢性肾炎、肾病综合症和慢性肾衰。

本研究采用发病密度(新发慢性并发症的人数/有新发风险的患者人年数之和)来描述各个慢性并发症的新发速度。此外，本研究还利用所纳入的新诊断T2DM患者2015年的就诊记录，测算以慢性并发症为主要诊断的次均住院费用或次均门诊费用，即因各个慢性并发症住院或门诊的单次费用。

本研究还针对7大类慢性并发症的发病率进行了亚组分析，把患者按照性别分组后，进一步根据入组年龄进行分组(入组年龄<40岁的患者定义为早发患者，≥40岁的患者定义为晚发患者)[13-14]。设定P<0.05为差异有统计学意义。使用Stata13.1软件进行数据分析。

结 果

1.研究对象的筛选及基线特征

在2009年至2014年天津市UEBMI 30%抽样数据库226万人，筛选出满足条件的2型糖尿病成年患者139511人，最终纳入新诊断2型糖尿病患者114847人。纳入患者的平均年龄56.9±12.4岁，50～59岁的患者占比最高(37.2%)，女性患者比例低于男性患者(45.5% vs.54.5%)。患者基线期CCI得分中位数为2.0，54.2%的患者合并高血压，34.1%的患者合并血脂异常。少数患者在确诊为糖尿病时就伴有并发症，7大类并发症中，比例最高的三个是肾病(9.0%)、心血管疾病(6.7%)和神经病变(6.3%)，最低的是足病(0.6%)。

2.慢性并发症发病率

在7种慢性并发症中，肾病的发病率最高，为316.6/1000人年，其次为神经病变(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、视网膜病变(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)，发病率均大于100/1000人年。发病率最低的是足病和脑血管疾病，分别为40.1/1000人年和32.9/1000人年，见表1。

表1 新诊断2型糖尿病患者慢性并发症的发病率

另外，研究还统计了新诊断2型糖尿病患者并发心血管疾病、脑血管疾病以及肾病的情况，表1列出了三大类疾病中发病率较高或者既往文献中重点关注的疾病类型。结果表明，心血管疾病中心绞痛发病率最高(50.0/1000人年)，其次是心律失常(39.3/1000人年)和慢性心衰(20.5/1000人年)，最低的是心肌梗死(2.3/1000人年)。脑血管疾病中中风和TIA的发病率都较低，分别为22.8/1000人年和11.4/1000人年。在肾病中，糖尿病肾病(175.7/1000人年)的发病率远高于肾病综合症(108.5/1000人年)、慢性肾衰(71.8/1000人年)和慢性肾炎(19.8/1000人年)等其他肾病。

亚组分析部分，本研究根据患者性别分组后，又进一步根据入组年龄把患者分为早发患者(入组年龄<40岁)和晚发患者(入组年龄≥40岁)。由表2的结果可知，女性患者心血管疾病和视网膜疾病的发病率高于男性患者，脑血管疾病、外周血管疾病和肾病的发病率则是男性患者高于女性患者。不管是男性患者还是女性患者，早发患者各个慢性并发症的发病率均低于晚发患者。

表2 新诊断2型糖尿病患者慢性并发症发病率的亚组分析

3.慢性并发症的次均医疗费用

本研究对不同类型慢性并发症的次均住院费用和次均门诊费用进行了分析。7类慢性并发症中，以足病为主要诊断的次均住院费用最高，为25825元，其次为外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)。在心血管疾病、脑血管疾病与肾病中，次均住院费用在15000元以上的有心肌梗死(34345元)、心律失常(24499元)、慢性肾衰(19730元)和中风(17786元)(表3)。不同并发症次均门诊费用之间差异不大。7类慢性并发症的次均门诊费用集中在448元(肾病)至214元(心血管疾病)之间。在心血管、脑血管与肾病并发症中，除慢性肾衰(623元)以外，其余并发症集中在404元(糖尿病肾病)至182元(心律失常)之间。

表3 2015年新诊断2型糖尿病患者慢性并发症次均医疗费用及医疗资源使用(N=101039)

讨 论

慢性并发症的发生发展一直以来都是严重威胁2型糖尿病患者生命质量、加重患者经济负担的重要原因。本研究发现部分新诊断2型糖尿病患者在初诊时已患有并发症，这与已发表研究的结果相符。著名的英国前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)早在1998年就已指出，新诊断2型糖尿病患者中有不少患者罹患并发症[15]。近年来，国内外研究结果也进一步证实了这一事实[16-19]。

本研究统计了糖尿病所有慢性并发症，以及心血管、脑血管疾病和肾病中的一些具体疾病的发病率，所纳入疾病相对较全面。国内相关研究十分有限，而国外研究多仅关注心血管疾病、脑血管疾病和足病。与近年来的国外研究相比，本研究结果相对较高(心血管疾病：101.3/1000人年 vs.18.8/1000人年～24.1/1000人年；脑血管疾病：32.9/1000人年 vs.11.3/1000人年～18.9/1000人年；足病：40.1/1000人年vs.11.3/1000人年～43.0/1000人年)[20-23]，这与各项研究人群特征、研究时长和并发症的识别方法不同有关。同时，也反映了目前中国糖尿病并发症发生情况和诊疗现状的严峻性。目前国内外研究均缺少相关亚组分析的结果，本研究将为制定不同性别的早发、晚发患者个性化防治策略提供更多的数据支持。

本研究发现糖尿病足、外周血管疾病、心血管疾病、脑血管疾病和肾病的费用较高(达到了15000元以上)，特别是心血管疾病中的心肌梗死(高达34345元)，与国内既往研究结果一致[24-26]。心血管疾病、脑血管疾病和肾病下的具体疾病次均费用也较高。目前缺少次均门诊费用方面的相关研究，仅有一篇基于国内4家三甲医院的研究估计了慢性并发症的次均门诊费用[27]。该研究结果显示，肾病的次均门诊费用最高，特别是肾病中的慢性肾衰远高于其他并发症，这与本研究的结果一致。此外，该研究的次均门诊费用普遍高于本研究，这可能是与该研究仅纳入三甲医院的患者以及患者疾病严重程度更高有关。

整体来看，中国糖尿病慢性并发症的控制与治疗的形势不容乐观。本研究从卫生经济学的视角出发，研究结果可以提高决策者、医生和患者对糖尿病并发症的重视程度，同时为未来有针对性地制定更优的疾病防治与管理策略，达到降低并发症发生、控制糖尿病医疗费用的目标提供数据支持。当然，本研究也存在一些局限性。首先，由于数据库局限性，本研究仅能识别出“新诊断2型糖尿病患者”，而无法识别出真正的新发患者。第二，研究仅能测算直接医疗费用，不能估计非直接医疗费用，无法更全面地认识对患者的经济负担。第三，本研究的样本为天津市城镇职工医疗保险的参保人，代表性受到一定限制。最后，由于缺少糖尿病病程、血糖等关键变量的数据，本研究仅定量描述了糖尿病患者慢性并发症的发病率，未探究新发并发症的风险因素。