独立与联合时糖尿病及高血压的心脑血管并发症风险差异

中南大学湘雅公共卫生学院流行病与卫生统计学系(410078)

王哲辉 杨土保△

【提 要】 目的 探讨糖尿病及高血压在独立与联合模式下，其并发冠心病和/或脑卒中两种心脑血管并发症的患病风险差异。方法 采用多阶段分层随机抽样方法抽取长沙市19812名18岁及以上社区居民作为调查对象。以无糖尿病无高血压人群为对照，采用多组率比较的χ2检验及多因素logistic回归模型比较糖尿病及高血压在两种模式下两种并发症的风险差异。结果 (1)在独立模式下，糖尿病(OR冠心病=2.6，95%CI：1.8～3.8、OR脑卒中=5.3，95%CI：1.7～16.7、OR冠心病+脑卒中=2.1，95%CI：0.6～7.2)与高血压(OR冠心病=4.0，95%CI：3.4～4.8、OR脑卒中=8.2，95%CI：4.9～16.2、OR冠心病+脑卒中=4.3，95%CI：2.4～7.4)均能增加心脑血管病症风险，且高血压的心脑血管并发风险>糖尿病的心脑血管并发风险，二者并发脑卒中的风险>并发冠心病的风险；(2)在联合模式下，其心脑血管并发症患病风险增加更大(OR冠心病=7.3，95%CI：5.5～9.5、OR脑卒中=8.2，95%CI：3.1～21.4、OR脑卒中+冠心病=6.2，95%CI：3.0～12.8)，且二者联合主要增加的是冠心病的患病风险。结论 糖尿病及高血压在独立与联合时其心脑血管并发症风险存在差异，糖尿病合并高血压患者尤其应该注意预防冠心病发生。

脑卒中和冠心病是糖尿病和高血压的两大主要心脑血管并发症，也是我国居民的最主要死因[1]，占死因构成的40%以上[2]，严重威胁居民生命健康和财产安全。我国脑卒中的年发生率为250/10万，冠心病事件的年发生率为50/10万[2]。冠心病是主要的心血管疾病，脑卒中是主要的脑血管疾病，两者的发生和发展有着极大相似和关联[3]。一项小样本的老年患者回顾性调查结果显示，32%的冠心病患者合并缺血性脑卒中，56%的缺血性脑卒中合并冠心病[4]。脑卒中和冠心病有着共同的危险因素，高血压和糖尿病就是其中两大独立危险因素[5-6]。最近在日本和西方国家的调查中发现，大约50%的糖尿病患者患有高血压，约20%的高血压患者患有糖尿病，患有高血压或糖尿病的人共患这两种疾病的风险比患单一疾病高1.5到2.0倍[7]。虽然已有研究发现高血压合并糖尿病会增加心脑血管并发症的风险，但是对于其复杂并发机制尚不清楚。本研究通过探讨糖尿病与高血压在独立和联合两种模式下，并发冠心病和/或脑卒中两种心脑血管并发症的作用差异，为这两者的心脑血管并发机制研究提供依据。

对象与方法

1.研究对象

本研究为横断面研究。按照冠心病患病率(10.2%)[2]和缺血性脑卒中合并率(32%)[4]估算冠心病合并脑卒中患病率为3%，根据：

其中p为预期现患率，q=1-p，zα/2为标准正态分布界值，α为显著性水平，d为容许误差。按α=0.05，zα/2=1.96，p=0.03，q=1-p=0.97，d=0.1×p=0.003，得到最小样本量N=12420，根据整群抽样的特点再增加50%的样本量。采用多阶段分层随机抽样方法抽取2012年长沙市开福区、芙蓉区、天心区、浏阳市、宁乡县共5个地区的18岁及以上社区居民作为调查对象。(1)从每个调查地区的东、西、南、北、中地理方位各抽取2个乡镇，共计10个乡镇；(2)在每个乡镇抽取2个村，共20个村；(3)在每个村分别抽取200户居民进行入户调查，每户调查1人。纳入标准：性别年龄信息完整，年龄≥18岁；常住居民，即在本地居住连续6个月以上。排除标准：非本地常住居民；年龄不符合要求或年龄性别信息不完善。最终纳入19812名研究对象。

2.调查方法

经过统一培训的调查队入户进行面对面调查，调查内容包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的患病情况、人口学统计指标以及常见慢性病危险因素。

3.统计分析

调查问卷经统一编号核对，采用EpiData 3.1建立数据库，使用SPSS 25.0软件进行数据分析。采用频数及构成比描述不同人群的患病情况，采用多组率比较的χ2检验比较无糖尿病无高血压人群、单纯糖尿病人群、单纯高血压人群以及糖尿病高合并血压人群的脑卒中和/或冠心病的患病率差异，采用logistic回归分析调整其他混杂因素后，探讨糖尿病与高血压在独立和联合模式下对冠心病和/或脑卒中患病的作用差异，P≤0.05视为差异有统计学意义。

结 果

1.人群基本情况与疾病患病状况

共计19812人。男性8436人，女性11376人，平均年龄为(53±15.2)岁。冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压的人群患病率依次为7.3%、1.3%、6.4%、21.0%。此外，冠心病合并脑卒中的人群患病率为0.5%，糖尿病合并高血压的人群患病率为3.5%，见表1。

表1 研究对象疾病患病情况(n=19812)

2.脑卒中和/或冠心病患者基本特征

单纯冠心病患者1090人，单纯脑卒中患者131人，冠心病+脑卒中患者85人。相比正常组，冠心病患者的性别、年龄、居住地，是否肥胖、吸烟、饮酒、最近一周运动、食用油摄入情况构成有统计学差异；脑卒中患者的特征为性别、年龄、居住地、吸烟、最近一周运动、食用油摄入情况构成有统计学差异；脑卒中+冠心病患者的年龄、居住地、肥胖、吸烟、饮酒、最近一周运动、食用油摄入情况构成有统计学差异，见表2。

表2 脑卒中和/或冠心病患者的基本特征构成

3.四类人群的心脑血管疾病患病情况

根据糖尿病和高血压的患病情况不同，可将调查对象分为四类：(1)无糖尿病无高血压人群；(2)患糖尿病不患高血压的单纯糖尿病人群；(3)患高血压不患糖尿病的单纯高血压人群；(4)同时患有糖尿病和高血压的糖尿病+高血压人群。无糖尿病无高血压人群、单纯糖尿病人群、单纯高血压人群、糖尿病+高血压人群的冠心病患病率依次为3.0%、9.9%、16.9%、26.5%，四类人群的冠心病患病率差异具有统计学意义(P<0.001)。无糖尿病无高血压人群、单纯糖尿病人群、单纯高血压人群、糖尿病+高血压人群的脑卒中患病率依次为0.3%、1.6%、2.3%、2.5%，四类人群的脑卒中患病率差异具有统计学意义(P<0.001)。无糖尿病无高血压人群、单纯糖尿病人群、单纯高血压人群、糖尿病+高血压人群的脑卒中+冠心病患病率依次为0.2%、0.8%、1.4%、2.7%，四类人群的脑卒中+冠心病患病率差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 四类人群的脑卒中和/或冠心病患病率差异

4.心脑血管患病的多因素logistic回归分析

利用多因素logistic回归模型对单因素分析有意义的变量进行调整，以脑卒中和/或冠心病的患病情况作为因变量，糖尿病和/或高血压的患病情况作为自变量，其中既无糖尿病无高血压人群作为对照组，分别观察单纯糖尿病、单纯高血压、糖尿病+高血压的的脑卒中和/或冠心病患病风险。

模型1调整了男性、年龄>60岁、居住在城市、肥胖、吸烟、饮酒、最近一周运动、减少食用油摄入8个变量，得到糖尿病的冠心病患病OR为2.6、脑卒中患病OR为5.3、脑卒中+冠心病患病OR为2.1。

模型2调整了男性、年龄>60岁、居住在城市、吸烟、最近一周运动、减少食用油摄入6个变量，得到高血压的冠心病患病OR为4.0、脑卒中患病OR为8.2、脑卒中+冠心病患病OR为4.3。

模型3调整了年龄>60岁、居住在城市、肥胖、吸烟、饮酒、最近一周运动、减少食用油摄入7个变量，得到糖尿病+高血压的冠心病患病OR为7.3、脑卒中患病OR为8.2、脑卒中+冠心病患病OR为6.2。

表4 脑卒中和/或冠心病多因素logistic回归分析结果

讨 论

1.心脑血管并发症的患病状况分析

本研究得到糖尿病及高血压患者的脑卒中和冠心病的患病率介于以往研究之间[8-12]，共患病率为0.5%，此前国外老年人小样本调查(1802人)显示脑卒中合并冠心病患病率为11.5%[4]，此外未见其他研究报道。

2.独立模式下的心脑血管并发症风险

独立模式下两种心脑血管并发症风险与之前文献[13]研究结果一致。目前认为糖尿病并发心脑血管病的机制包括胰岛素抵抗和高血糖介导的内皮功能受损、炎症发生和纤溶抑制等[14]，高血压并发心脑血管病的机制主要是长期高压状态下的血管粥样硬化[15]。研究发现高血压的并发风险>糖尿病的并发风险，一项meta研究[16]同样显示，在10个心脑血管疾病危险因素中高血压排第一，糖尿病居第六。此外，研究新发现糖尿病及高血压并发脑卒中的风险>并发冠心病的风险，前者几乎是后者的两倍，推测与H型高血压的高卒中风险有关。

3.联合模式下的心脑血管并发症风险

糖尿病合并高血压时心脑血管疾病患病的患病风险高于独立时患病风险，由于心脑血管病是多重危险因素相关性疾病[17]，所以糖尿病合并高血压时心脑血管并发症风险比两者单独存在时大。目前在糖尿病合并高血压的心脑血管疾病发病机制研究中最常见的学说是“内皮损伤反应”假说[18]：内皮细胞结构损伤与功能紊乱导致的病理状态认为是诱发许多心脑血管疾病的共同环节。糖尿病人的代谢紊乱，机体氧化应激反应增强，血管内皮功能损伤，易导致动脉粥样硬化，同时血管顺应性降低，血管张力改变导致高血压产生，后者可通过压力刺激削弱内皮保护性机制，加重内皮功能高损伤性，引起心脑血管疾病。

此外，研究发现当糖尿病及高血压两者联合存在时，两种心脑血管的患病风险差异明显缩小，虽然仍有脑卒中并发风险>冠心病并发风险，但是冠心病的患病风险出现了明显的增加，而脑卒中患病风险却几乎与高血压单独状态下相等，这提示合并以后主要增加冠心病风险。

4.研究的优势与不足

本研究一并探讨了两种模式下心脑血管疾病共患的患病风险。因为冠心病和脑卒中分别是发生在心脏和脑的血管疾病，本身具有很大相似性和关联性[4]。脑卒中合并冠心病通常是患者在已患有其中一种疾病的基础上的疾病进展。研究发现联合模式下不仅会增加任一心脑血管疾病的患病风险，还会增加二者共患的风险。合并患者的治疗难度和死亡风险增加[3]，因此防治人群糖尿病和高血压的发生及进展，对于预防心脑血管合并症的发生及进展具有重要意义。但是本研究尚存在以下不足：研究性质是横断面研究，利用患病率计算所得疾病风险仅能说明两者存在关联而不能论证因果；疾病患病信息由调查者自我报告，可能存在一定回忆偏倚。