基于广义估计方程探讨围产期相关因素对幼儿屈光发育的影响*

中南大学湘雅公共卫生学院流行病与卫生统计系(410078)

谢群辉 颜 艳△ 贺思敏 程 港 唐 偲 吴夕红 何 琼 杨孟思

【提 要】 目的 基于广义估计方程探讨幼儿屈光发育的现状及围产期相关因素对幼儿屈光发育的影响，为婴幼儿视力保健提供科学依据。方法 采用整群抽样的方法，选取湖南省长沙市开福区三个街道社区卫生服务中心的产妇及新生儿作为研究对象，建立前瞻性队列研究，婴幼儿定期在社区医院进行视力筛查，并应用广义估计方程探讨围产期相关因素对幼儿屈光发育的影响。结果 幼儿屈光异常的类型均以单纯性散光为主，近视性屈光次之。通过广义估计方程的结果可知，母亲为初产妇(OR=1.631，P=0，003)、妊娠合并原发性高血压(OR=4.843，P=0.026)和幼儿低出生体重(OR=3.752，P=0.023)是幼儿屈光异常的危险因素。结论 屈光异常的发生率越来越趋向低龄化，加强对婴幼儿屈光发育及其影响因素的探讨，重视围产期保健，对促进儿童视力健康具有重要作用。

眼睛是人们接受信息的重要感觉器官，大约90%的信息都是通过眼睛传递到大脑而获得的[1]。但随着数字信息化时代的不断发展，人们的用眼模式发生了很大的变化，由此产生的眼部问题也越来越多，视力问题已成为全球青少年健康发展的重要问题[2]。我国进行第七次国民体质健康报告的抽样调查结果显示，儿童青少年视力异常的检出率仍然居高不下，并且出现低龄化趋势[3]。而视觉发育是一个动态的过程，在每个阶段发育的程度和速度都不相同，婴幼儿时期是视觉功能发育的关键期，这一时期视觉发育具有较强的可塑性[4]。已有研究表明，婴幼儿屈光发育在18月龄后趋于稳定[5]。因此，早期发现屈光异常并进行干预及治疗，可以有效地保护和促进儿童视觉功能的正常发育，降低儿童视力异常的发生。

目前，我国针对视力问题的研究大多集中在儿童青少年，且探讨的影响因素多为后天环境因素，关于围产期相关情况对幼儿视力发育的影响研究较少。因此本研究通过前瞻性队列研究，探讨幼儿视力发育的现状及其围产期相关因素，为科学预测及防控视力异常的发生提供相关的理论依据和措施，对促进儿童青少年视力健康发展具有重要的意义。

对象和方法

1.对象

采用整群抽样的方法，在湖南省长沙市开福区选取三个街道社区卫生服务中心，以2015年1-12月期间分娩的孕产妇和新生儿作为研究对象，回顾性收集孕期相关情况，并对新生儿建立前瞻性出生队列。纳入标准：①具有开福区本地户口，并在所属的社区卫生服务中心建立过完整健康档案；②研究对象能配合长期的随访调查，并签署知情同意书。排除标准：①母亲患有严重的器质性疾病或精神疾病；②新生儿畸形或其他先天性疾病患儿；③未在社区卫生服务中心进行视力筛查的婴幼儿。依据纳入标准最终选定976例新生儿进入队列，根据排除标准，最终纳入本研究的婴幼儿有707例。

2.方法

(1)调查方法

根据研究目的和研究内容，结合孕产妇保健手册及自行设计的问卷收集围产期相关情况及婴幼儿家庭环境因素。问卷内容包括：①社会人口学特征，主要包括子女性别、父母文化程度、家庭人均月收入等基本信息；②围产期相关情况调查表：主要包括母亲孕产史、妊娠期合并症与并发症、新生儿出生体重、孕周等；③婴幼儿家庭环境因素：主要包括婴幼儿的主要看护人、危险因素接触史、疾病史等。

(2)评价方法

本研究通过社区卫生服务中心的医护人员，在社区医院特定场所内，采用美国伟伦公司SureSight视力筛查仪对来社区医院体检的婴幼儿进行视力检测。被检者双眼需距离仪器35cm左右，并与其保持水平，测试过程中可利用仪器闪烁的灯光和其他语言吸引婴幼儿的注意，同时对具有高度屈光异常的幼儿进行散瞳检影验光。根据视力检查的结果，以双眼屈光正常为标准判定幼儿屈光发育正常，由经过培训的调查人员纵向随访18、24、36月龄幼儿屈光发育的情况，并进行问卷填写。

(3)广义估计方程的基本原理

3.统计方法

采用EpiData 3.0对数据进行双人双份录入，确保数据的完整性和准确性。采用SPSS 22.0对幼儿一般情况进行描述性分析，对于服从正态分布的计量资料，用均数和标准差进行描述，不服从正态分布的计量资料，用频数和百分比进行描述；计数资料采用频数和百分比进行描述。并用GEE模型探讨屈光异常的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

本研究初期共随访976例研究对象，最终纳入本研究的对象有707例。对未纳入分析的269例幼儿和纳入分析的707例幼儿的基本特征进行比较发现：两组样本在性别、母亲文化程度、家庭人均月收入方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。其他情况详见表2。

表1 纳入和未纳入分析样本的基本特征比较

表2 707例幼儿的一般情况描述

2.幼儿屈光异常的发生情况

据统计结果显示，18月龄、24月龄和36月龄幼儿屈光异常的检出人数分别为124(29.5%)、98(26.6%)和110(21.3%)，屈光异常的检出率基本随月龄增大而减小，各月龄屈光异常类型均以单纯性散光为主，近视性屈光次之(表3)，与李琳[8]的研究结果类似。

表3 各月龄幼儿屈光发育分布[例(%)]

3.屈光异常的影响因素分析

通过模型的参数估计和假设检验结果(表4)可知：母亲产次、妊娠合并原发性高血压和新生儿出生体重与幼儿屈光异常的差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、出生孕周、分娩方式、母亲文化程度、妊娠期高血压与屈光异常的差异尚未发现统计学意义(P>0.05)。

表4 幼儿屈光异常的影响因素分析

讨 论

本研究中幼儿屈光异常的检出率基本随月龄增大而减小，各年龄段屈光异常类型均以单纯性散光为主，与陈良姝[9]的研究结果一致。研究还发现近视性屈光在幼儿屈光类型中占比相对较高，唐业卫[10]等的研究也认为6月龄～2岁婴幼儿近视性屈光占比较大，且随年龄增长逐渐减小。国外一项研究[11]表明，婴幼儿的屈光状态是逐渐趋向“正视化”的过程，不论出生时为近视或远视，随着月龄的增长都朝着正视的方向发展，其中远视屈光度高者发展幅度更大。同时，由于各种先天因素或后天环境因素的多重作用，婴幼儿各项屈光指标发育异常或匹配不当，则极易造成屈光状态异常[12]。因此，加强婴幼儿视力保健，及早发现婴幼儿屈光异常的影响因素，对防控儿童青少年视力异常具有重要的作用。

目前，探讨产次对婴幼儿屈光发育的研究较少，有研究[13]认为母亲孕产次越多，儿童出生后弱视发生的可能性越大。而本研究发现初产妇的子女更容易发生屈光异常，其原因可能是母亲为初产妇的新生儿视网膜出血的发生率较经产妇高，而新生儿视网膜出血对儿童的远期视力发育有一定的影响[14-15]。此外，本研究还发现母亲有妊娠合并原发性高血压易造成幼儿屈光异常，其原因是高血压易引起视网膜动脉狭窄，产生微循环障碍，随着血压逐渐升高，视网膜逐渐产生一系列的缺血性改变，主要包括视网膜出血，微动脉瘤和棉絮斑等病理改变[16]。且已有研究[17-18]表明，母亲妊娠合并高血压可造成胎儿宫内生长发育迟缓、血液黏滞度增加、新生儿视网膜出血等。但本研究尚未发现妊娠期高血压对幼儿视力发育的影响，可能与妊娠期高血压发病的严重程度有关，李燕[19]等的研究也认为妊娠期高血压严重程度与母婴不良结局的发生率呈正相关。

低出生体重对幼儿屈光发育的影响与既往研究结果[20]一致，低出生体重的新生儿可能存在视神经系统发育不完善，且胎龄越短，出生体重越低，视网膜病变的程度越高[21]。但本研究未发现早产对幼儿屈光发育的影响，可能由于本研究中出生孕周小于33周的幼儿极少，而视网膜血管系统的发育一般在胎儿34周左右终止[22]。与徐焜[23]和谭军伟[24]等的研究结果类似，本研究也未发现喂养方式与分娩方式对幼儿屈光发育的影响。

目前，针对婴幼儿视力发育的研究多为横断面研究，本研究基于前瞻性队列研究，纵向收集婴幼儿屈光发育状态和潜在的影响因素，应用GEE模型处理随访数据，充分考虑了数据间相关性的问题，可以得到较为准确的估计结果，为保护婴幼儿的早期视力发育提供新的研究证据。然而，本研究也存在一定的局限性，例如本研究所选取的研究对象为在社区医院进行视力筛查的婴幼儿，因此可能导致屈光异常的检出率偏高。其次，本研究未纳入父母眼屈光状况、电子产品使用时间等因素，而这些因素也会对屈光发育造成一定的影响。尽管存在上述的局限性，但本研究是基于前瞻性的队列研究，应用GEE模型探讨婴幼儿屈光异常的影响因素，可以为保护婴幼儿视力健康提供科学依据。

综上所述，视力异常的发生率越来越趋向低龄化，围产期相关因素对婴幼儿屈光发育具有一定影响。因此定期进行婴幼儿视力筛查，注重围产期保健，及早发现并治疗屈光异常，对保护婴幼儿视力正常发育，促进儿童青少年视力健康具有重要作用。