园艺康复疗法对精神类疾病患者的应用研究进展∗

张 舒 韩依纹

华中科技大学建筑与城市规划学院 武汉 430074

随着现代城市经济的高速发展, 快节奏的生活方式使人的精神压力与日俱增, 精神类疾病患病率呈明显上升趋势。 据国家卫生计生委调查结果显示, 截止2017 年末, 我国精神心理疾病患病率高达17.5%, 其中焦虑障碍患病率达4.98%, 抑郁障碍患病率达3.59%[1]。 园艺疗法借助植物栽培和园艺操作等活动[2], 在缓解亚健康人群心理压力、 治疗精神残疾、 提高病患认知功能等方面作用显著[3]。

“园艺疗法” 的概念起源于17 世纪的英国,后传入美国不断发展和完善, 直至21 世纪初才在我国兴起。 国外的相关学者从理论基础、 治疗方法和临床康复研究中均证明园艺活动是一个有意义并且愉悦的过程[4], 并将园艺疗法作为辅助治疗手段运用到精神和心理病患的康复中。 Kamioka 等[5]通 过 对 1990—2013 年MEDLINE 数据库进行检索和系统回顾, 认为园艺疗法对精神分裂症、 双相情感障碍、 重度抑郁症和中风后的偏瘫患者是有效的康复方法。国内相关研究仍处于起步阶段, 早期以概念科普类的定性研究为主。 2000 年, 李树华[6]首次对园艺疗法的概念、 发展历程和作用功效等进行论述, 此后, 园艺疗法的相关理论和实践在国内持续发展。 近5 年来, 针对精神类疾病人群的园艺康复实践研究逐渐增多, 占特定疾病研究的80%以上, 例如: 冷敏敏等[7]、 吕蒙蒙等[8]分别总结园艺治疗对痴呆症患者护理、 精神分裂症患者康复的研究现状, 为园艺疗法在特定类型的精神疾病康复实践中提供一定参考。

然而, 针对不同类型精神类疾病的园艺疗法研究仍缺乏系统性的梳理, 对园艺康复性手段干预过程的归纳仍然缺少, 且未形成完善的理论研究框架。 本文通过总结近10 年来国内外园艺疗法在精神类疾病上的研究现状, 提出园艺治疗体系的优化途径, 旨在对未来相关领域的研究提供理论基础和实践参考。 研究内容包含3 个部分: 1) 园艺疗法的康复途经探究; 2)不同精神类疾病下园艺治疗方法归纳; 3) 针对精神类疾病的园艺疗愈系统基本框架的提出。

1 园艺疗法的康复途径

园艺疗法的基本康复途径是由以五感为主的感知觉刺激、 心理机制中的情绪反应、 大脑机制的神经免疫作用协同构成的(图1)。 一方面, 园艺活动本身属于一种物理运动, 它通过神经系统的调节促进各项身体机能的恢复;另一方面, 病患在特定的自然环境中发生感知觉刺激和情绪反应, 通过神经免疫调节反馈至大脑皮层, 大脑在知觉、 认知和情感体验的动态变化中具备学习、 识别和预测物体和事件的能力, 并可从景观反馈中纠正及协调情绪[9],从而使病患在情绪、 认知和记忆等方面得到改善。 大量研究利用特定的植物和环境对比人在视觉、 嗅觉和触觉刺激后产生的生理指标变化, 其结果表明了景观要素对人的心理健康改善有积极作用。 例如: Takay-ama 等[10]证明了精神类疾病患者在接受景观视觉刺激后, 其血压、 心率平稳、 情绪有所改善; 谢晨[11]从环境色彩感知的角度, 探讨不同色彩的植物景观对人体健康的影响; 翟秀丽[12]、 胡忆雪等[13]利用不同单方植物精油, 发现熏衣草精油对抗焦虑的作用显著; 李法红等[14]以人体脑波作为评价指标, 证明观花和果实采摘活动对缓和紧张情绪有益。

图1 园艺疗法的基本康复途经

2 园艺疗法对精神类疾病的康复研究

精神类疾病是指在各种生物学、 心理学和社会环境因素影响下, 大脑功能失调, 导致认知、 情感、 意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病, 其病因和作用机制复杂, 常见的精神类疾病类型主要包括精神分裂症、 器质性精神病和情感类精神障碍。 其中, 对精神分裂症的临床康复效果研究占该类研究总量的半数以上, 大部分研究针对具体的康复方向通过不同的量表评价, 例证了园艺疗法对该类疾病康复的有效性。

2.1 精神分裂症康复研究

精神分裂症是一种高发病率、 高致残性的重性精神障碍疾病, 以思维异常、 意志衰退的阴性性状和社会功能、 认知功能衰退的功能障碍为主要特征, 患病者病情迁延性长且复发率高, 导致其病后生活质量低下, 无法正常回归社会。 相关园艺治疗主要围绕患者的精神损害程度、 社会功能和认知功能的恢复情况展开,其干预过程一般通过植物栽培课程完成, 选择生长周期较短、 易成活的蔬菜, 以无毒的香草和多肉类为主, 治疗前后基于简明精神量表(brief psychiatric rating scale, BPRS)、 阳性与阴性症状量表 (positive and negative syndrome scale, PANSS) 的病征测评, 确定患者精神受损程度的变化, 其中阳性与阴性症状量表是由简明精神量表和精神病理评定量表合并改编而成, 因此更侧重性状测评的精准性。 例如:Yun-Ah[15]等以马铃薯、 生菜、 番茄及薄荷等植物为例, 通过种植、 施肥、 除草和收获4 个过程对28 位精神分裂症患者进行为期10 周的园艺治疗, 结果证明其对精神分裂症患者的康复有效; Parvin[16]等也通过3 个月的园艺种植治疗证实了上述结论。 我国学者诸顺红等[17]则通过理论学习和操作实践相结合的课程方式, 以天竺葵、 吊竹梅等室内植物, 萝卜、 香菜、 鸡毛菜等室外植物和多肉类为例, 指导病患进行花盆制作、 花卉浇水与修剪、 田园除草和蔬菜的采摘与品尝。 经过12 周的对比观察, 结果显示园艺治疗可有效改善慢性精神分裂症住院患者的代谢情况。

目前, 国内结合园艺治疗判断患者生活自理能力和社会适应能力的康复效果研究一般使用简明精神量表(BPRS)[18]、 住院精神病人康复疗效的评定量表(inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales, IPROS)[24]以及精神病人护理观察量表(nursing observation rating scale,NORS)[25], 园艺干预过程缺乏规范性引导。 例如: 我国最早由班瑞益[23]在2000 年1 月—2001年1 月非随机化选取76 例慢性精神分裂症病人为研究对象, 以患者独立种植的园艺活动为主,治疗前后通过BPRS、 NORS、 IPROS 量表的综合评价, 结果证明园艺疗法对慢性精神分裂症病人的康复有效。 该研究对我国开展园艺疗法的临床研究提供了宝贵的借鉴作用, 但其对照样本并非随机化, 园艺干预过程相对单一, 缺少专业的指导和安全保障措施。 此后, 为了有效提升研究结果的信服力, 相关研究在研究对象选择上进行随机化处理, 不仅重视对变量的控制, 园艺干预过程也更为科学。 例如: 黄燕颖[19]采用随机法将研究对象控制为120 位长期住院的老年精神分裂症患者, 在园艺干预过程邀请专业园艺师, 并由护理人员引导患者进行种植、 修剪、 施肥、 浇水等相关管理养护工作。通过3 个月的观察周期, 结果证实了园艺治疗有利于改善患者症状, 其研究过程减少了外界干扰因素的影响, 扩大了结论的普适性, 园艺过程更注重病患的心理康复。

2.2 器质性精神病康复研究

器质性精神病相对于功能性精神障碍, 大脑已产生明确的病理改变, 具有意识障碍、 记忆障碍和痴呆的基本特征, 主要包括阿莫兹海默症、 痴呆症及肢体障碍等。 神经科学领域对早、 中期阿兹海默症病人的脑部特征研究发现,病患前额叶和海马体都有退化现象, 因此影响其近期记忆、 认知以及空间辨识能力[20]。 John Zeisel[21]针对阿莫兹海默症患者的行为障碍, 提出安全保障、 步行路径、 地标指示、 领土意识、共享空间、 感官体验、 假肢支持、 住宅常态的8个有关康复花园的基本设计准则, 旨在通过室内、 外环境的营造实现康复花园的治疗作用。

2.2.1 生活质量提高

国内已有学者针对器质性精神病患者进行园艺疗法辅助治疗, 结果证明其对提高生活质量、 克服心理障碍和恢复社会功能具有一定的积极作用。 生活质量是评估精神类疾病患者治疗效果的重要维度, 园艺治疗主要使用生活质量评价量表 (the schizophrenia quality of life scale, SQLS)[22]、 日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[23]和生活质量综合评定问卷 (generic quality of life inventory-74,GQOL-74)[24], 一般通过积极鼓励患者进行蔬果种植、 花卉扦插模仿、 盆栽花木、 花坛制作和庭院花卉种植等园艺活动, 让患者观察植物生长情况, 鼓励患者独立思考, 并给予正确引导。例如武海燕等[30]随机选取130 例北京老年轻-中度阿尔茨海默病患者, 在对花卉进行培土、 栽植、 浇水、 施肥及扦插, 对田园进行泥土翻耕、播种、 施肥、 浇水、 拔草、 捉虫, 对花草的观赏、 蔬菜的采摘、 烹饪以及品尝等内容的园艺干预下, 使用简易精神状态评价量表 (minimental state examination, MMSE) 和生活质量综合评定问卷(GQOL-74) 对患者进行评估, 结果证明园艺疗法可改善轻-中度阿尔茨海默病患者认知功能, 提高生活质量, 具有重要的临床推广意义。

2.2.2 情绪障碍克服

器质性精神病一般伴有一定的情绪障碍,产生焦虑抑郁的状态。 王志军等[25]以160 例脑卒中偏瘫患者为研究对象, 结果发现康复花园活动及训练可改善患者的焦虑、 抑郁情绪; 严文等[26]在园艺疗法对脑卒中患者躯体功能障碍及精神康复的影响研究中也支持上述结论, 同时提出园艺疗法的作用原理是由嗅觉、 触觉及听觉产生心理刺激, 通过增强内分泌调节, 促进激素的分泌与合成, 反馈于周围神经-脊髓-脑干-大脑皮质的感觉、 运动及边缘系统, 从而起到改善患者疾病的状况、 生活自理能力和社会适应能力[27]。

2.3 情感类精神障碍康复研究

情感类精神障碍是以情感活动过度高涨或低落反复发作、 间歇期正常为主要表现的精神类疾病, 主要分为躁狂症、 抑郁症和双相情感障碍。 目前, 相关研究多针对病患的抑郁和焦虑情绪展开, 园艺干预强调让患者参与和感受植物的生长过程, 消除挫折情绪。 例如: Kim等[28]通过对照试验对36 位中年女性抑郁症患者进行12 次的园艺治疗, 对比分析自评抑郁量表(self-rating depression scale, SDS)、 国家特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory, STAI) 和自我认同量表 (Dignan Ego-identity Scale) 的变化, 结果发现园艺治疗对缓解中年女性的抑郁和焦虑情绪具有明显的改善作用, 其园艺干预过程包括迷迭香的种植, 玫瑰、 薰衣草等插花设计, 以及利用可食花卉制作午餐盒并与他人分享等内容; 黄蔷薇等[29]对住院心理疾病患者进行为期8 周的实验, 结果发现经过盆栽花木、培土施肥、 修剪枝叶、 浇水除虫等一系列园艺活动的实验组焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS) 得分下降明显, 这证明了园艺疗法对改善患者焦虑情绪的有效性; 吴进纯等[30]以设计手工艺品、 户外栽种、 室内栽种等项目开展8 周园艺治疗, 通过汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、 生活质量综合评定问卷(GQOL-74)、 社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule, SDSS)进行评价, 结果证明园艺疗法能改善抑郁症患者的症状及生活质量, 提高其社会功能; 顾文芸[31]以30 位老年抑郁症患者为研究对象, 利用老年抑郁量表 (the geriatric depression scale,GDS) 作为测量工具, 通过植物栽培及管理、 月季花的修剪与扦插、 插花花艺与微景观的制作3个阶段的园艺治疗, 结果证明园艺疗法能明显改善老年人的抑郁症状, 但未发现在性别和年龄上效果存在差异。

3 园艺疗法对精神类疾病的疗愈系统

3.1 园艺疗愈的活动类型

园艺疗法中的疗愈活动目前没有科学化的模式, 主要以园艺活动为媒介, 通过专业人员的指导, 以结构化的步骤引导患者的主动参与,在亲近自然的同时, 实现对神经的刺激和社会交往能力的提高。 一般以植物栽培为主, 干预时间每周3～5 次。 园艺活动具体实施步骤包括以下几个方面: 首先, 简单讲解基本园艺知识和操作方法, 指导患者观察植物; 其次, 让患者选择自己喜欢的植物, 分配种子和花盆并准备种植; 然后, 分配土壤, 指导患者进行浇水、施肥、 松土, 修剪, 同时, 在过程中融入更加丰富的活动, 如组织以小组为单位进行简易插花或烹饪等, 提高团队合作能力; 最后, 患者分享种植成果, 交流参与感受, 促进其沟通和表达能力, 并获得满足感。 此外, 每次活动开始前, 专业人员指导患者相互交流问好, 说明上课的内容并进行安全指导; 活动期间, 鼓励患者相互讨论并互相帮助; 活动结束后, 患者向专业人员表达感谢和收获。

3.2 园艺疗愈系统构建

园艺疗法的疗愈系统是由疗愈景观和疗愈活动构成(图2)。 疗愈景观通过植物的物理特征和造景设计, 以感知觉刺激、 心理机制和大脑机制为康复原理, 协同实现对人的积极情感的引导和环境压力的恢复, 包括视觉、 听觉、嗅觉、 味觉、 触觉的五感刺激以及劳动过程中对神经中枢的刺激和环境压力的产生; 疗愈活动是指以自然景象和植景营造为媒介, 通过专业人员的指导和结构化程序, 引导对象亲近自然、 融入社会, 包括以合作互动的方式在学习掌握生活技能、 完成植栽及日常养护, 收获并品尝果实的过程中习得自我成就感的有用体验。笔者认为, 园艺疗法未来系统化的模式应以“疗愈景观” 与“疗愈活动” 为设计骨架, 以“感知觉刺激” 与“结构化程序” 为基本方法,以“积极情绪—机能恢复—技能学习—社会交往” 的互动机制为触媒, 在不断缓解病患精神损害程度的同时, 更加关注对其社会功能的恢复, 在“自我认知—自我实现—社会融入” 的目标导向中, 不断亲近自然、 融入社会, 最终实现社会回归。

图2 园艺疗法的疗愈系统框架

4 结论与展望

当今社会结构急速变化, 精神压力增大使精神类疾病患病率明显增加, 而园艺疗法从人化自然的角度, 基于感知觉刺激、 心理机制和大脑免疫系统的协同作用, 是缓解精神压力,提高社会幸福感的有效手段[32]。 近年来, 国内外对特定精神类疾病的园艺疗法研究成果虽逐年增加, 但相关综述研究仍然较少。 本文通过归纳近10 年来国内外园艺疗法的应用研究进展, 发现目前针对特定精神类疾病的园艺康复研究以缓解精神损害程度、 克服认知障碍为主要目的, 园艺治疗的干预过程缺少完整的理论框架。 因此, 本文以疗愈景观与疗愈活动为骨架, 以“积极情绪—机能恢复—技能学习—社会交往” 的互动康复为触媒, 初步构建园艺疗愈系统, 旨在缓解病患精神损害程度的同时,实现对社会功能恢复的人性关怀。

尽管大量临床研究已证明园艺疗法在精神类疾病康复中的积极作用, 但作为辅助治疗方法, 仍无法代替医学上的药物治疗。 未来国内的园艺疗法应尽快建立较为规范的学科体系,从美学、 生态学、 植物学的专业视角, 在实践中应更加注重以不同植物景观的有机组合从而构建疗愈性植物环境; 基于疗愈系统中园林景观与社会活动的多维互动, 指导精神类疾病患者在园艺疗愈中提高团队协作和社会交往能力,恢复自我价值和自信认知, 促进愈后社会回归,这将具有重要的实践价值和积极的社会意义。