脑电双频指数监测下镇静联合亚低温治疗在颅脑术后重症患者的临床应用

程乐平，鲁厚清

(铜陵市人民医院重症医学科，安徽 铜陵 244000)

颅脑损伤属于急危重症之一，通常伴随一系列生理及病理改变，且病情变化迅速，能够导致全身多系统损害及功能紊乱，患者死亡风险较高[1]。脑电双频指数(bispectral index，BIS)为测定脑电图线性成分的指标，其在患者麻醉深度监测中广泛应用，是目前以脑电判断镇静水平及监测麻醉深度较为准确的方法之一[2]。亚低温疗法是指以物理方法将患者的体温降低至预期水平以实现疾病治疗目的的一种治疗方法，其主要的生理学基础为低温降低全身代谢，从而降低患者全身耗氧量[3]。近年来，有研究[4-5]指出，对BIS监测下镇静以及亚低温疗法均有利于改善脑损伤患者预后。为此，本研究将BIS监测技术与亚低温疗法相结合，旨在探讨其在颅脑术后重症患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月至2020年1月铜陵市人民医院重症医学科40例颅脑手术的重症患者为研究对象(包括自发性脑出血患者19例、重型颅脑损伤患者21例)，按治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各20例。观察组中，男性12例，女性8例；年龄32～88岁，平均(71.82±5.63)岁；GCS评分3～8分，平均(4.30±1.23)分。对照组中，男性11例，女性9例；年龄33～86岁，平均(73.17±5.70)岁；GCS评分3～8分，平均(4.02±0.98)分。本研究经医院伦理委员会批准，患者法定监护人自愿参加试验并签署知情同意书，且两组患者性别、年龄、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)经头颅CT或MRI确诊为自发性脑出血或重型颅脑损伤；(2)发病12 h内入院；(3)入院时格拉斯昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)<8分；(4)无严重多发伤；(5)入院前6个月无脑外伤史；(6)临床资料完整。排除标准：(1)合并糖尿病及严重肝肾功能不全者；(2)患有免疫缺陷性疾病；(3)合并癌症患者；(4)既往接受免疫抑制剂或激素类药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)对照组术后接受常规治疗，主要包括镇静、镇痛、机械通气、止血、预防性抗感染、预防性抗癫痫、脱水降颅内压、营养神经等对症支持治疗，其中镇静方式为静脉泵入右美托咪定(扬子江药业集团有限公司)，以负荷剂量1 μg/kg缓慢静脉注射10 min，随后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的速度静脉持续泵入；或咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)，起始剂量0.01～0.05 mg/kg。(2)观察组在常规治疗的基础上实施BIS监测下镇静联合亚低温治疗，具体治疗方案如下：①亚低温疗法实施方案：选取有冰帽及冰毯低温治疗仪对患者全身物理降温，患者置于冰毯上，将头部置于冰帽中，于3 h内将直肠温度降至32 ℃～35 ℃，并维持于32℃～35 ℃；采用自然复温法进行复温，每4 h复温1 ℃，直至患者体温恢复到36 ℃～37 ℃。②BIS监测实施方案：使用右美托咪定或咪达唑仑；于负荷剂量推注结束后将BIS传感器连接至心电监护系统以检测患者BIS值， BIS值维持在60～80，若BIS值>80，应将右美托咪定或咪达唑仑泵入剂量上调；若BIS值<60，应将右美托咪定或咪达唑仑泵入量下调。

1.2.2 观察指标 观察组和对照组在治疗前(T0)及治疗后第1天(T1)、第3天(T2)、第5天(T3)观察下列指标：(1)心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(2)血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，ELISA检测试剂盒购自美国西门子医学诊断股份有限公司。(3)纤维蛋白原(fibrinogen，FBG)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)水平：采用日本sysmex血凝仪及相关配套试剂测定。(4)急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，标准见参考文献[6]。(5)格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)，标准见参考文献[7]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HR和MAP水平比较

两组患者在T0的HR和MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2和T3逐渐降低，且T1、T2、T3均低于T0，但均维持在正常水平；观察组HR和MAP水平在T1、T2和T3均低于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组患者治疗前后HR、MAP水平比较

2.2 两组患者治疗前后CRP水平比较

两组患者在T0的CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3依次降低，且观察组在T1、T2、T3 均低于对照组(P<0.001)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

两组患者在T0的FBG和APTT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，FBG在T1、T2依次升高，在T3有所回落，且观察组FBG水平在T1、T2、T3均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者APTT水平在T1、T2、T3 均低于T0，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表2 两组患者治疗前后CRP水平比较

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

2.4 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分比较

两组患者在T0的APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3依次升高，且观察组患者在T1、T2、T3均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分比较分)

2.5 两组患者治疗前后GCS评分比较

两组患者在T0的GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3依次升高，且观察组患者在T1、T2、T3均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者治疗前后GCS评分比较分)

3 讨论

BIS能够反映大脑皮质的意识水平，是麻醉深度变化与镇静水平的客观反映指标之一[8]。BIS监测下镇静能够通过对镇静药物剂量进行适当调节，以实现控制镇静深度、维持脏器功能、减轻患者痛苦等效果。郎义等[9]指出，老年腹部手术患者应用BIS监测下镇静，有利于维持患者血流动力学稳定、缩短苏醒时间，并在一定程度上降低认知功能障碍发生率；薛鑫等[4]报道，BIS监测技术不仅可以用于患者术中麻醉深度及镇静水平的指导，还可用于改善颅脑损伤患者的脑缺血缺氧状态及预后评估中。本研究也发现，观察组和对照组HR和MAP水平在T1、T2和T3逐渐降低，且均维持在正常水平，但观察组HR和MAP优于对照组(P< 0.001)，提示常规治疗或BIS监测下镇静联合亚低温治疗对颅脑手术的重症患者的血流动力学指标影响较小。

本研究发现，观察组各时刻CRP水平逐渐降低，且T1、T2、T3低于对照组(P<0.001)，提示观察组患者炎症因子水平较低，可能是由于亚低温可对内源性炎症产物的释放进行持续抑制，从而保护血脑屏障即神经元，在一定程度上缓解脑组织损伤。Wang等[10]报道，亚低温可减少内质网应激诱导的细胞凋亡，改善严重创伤性脑损伤后神经元的功能。袁烁[11]采用亚低温对重度颅脑损伤术后患者进行治疗发现，患者血清CRP、TNF-α 水平显著降低，GCS评分显著升高，提示该疗法可缓解患者的术后炎症反应、改善患者预后。同时，亚低温疗法可改善高凝血状态，能够在不增加患者纤溶亢进风险的同时有效降低颅内压、发挥脑保护效果[12]。FBG是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固[13]；APTT是在体外模拟内源性凝血的全部条件，测定乏血小板血浆凝固所需要的时间，是反映内源性凝血系统活性的重要指标[14]。测定FBG、APTT水平有助于了解凝血机能状态。在本研究中，T1、T2时刻两组患者FBG依次升高，T3时刻有所回落，在T1、T2、T3时刻观察组均高于对照组(P<0.05)；两组T1、T2、T3时刻APTT水平均低于T0时刻，且观察组低于对照组(P<0.05)，提示观察组患者术后凝血功能较优，分析原因可能是由于亚低温可降低颅脑手术后脑组织代谢，在抑制凝血因子与凝血酶释放的同时发挥阻止凝血酶原过度激活的效果[15]。袁陆涛等[16]指出，亚低温用于重型颅脑损伤的辅助治疗，可有效改善患者凝血功能，与本研究结论一致。

本研究还发现，T1、T2、T3时刻两组患者APACHE Ⅱ评分、GCS评分均依次升高，且T1、T2、T3时刻观察组均高于对照组(P<0.05)。魏海明等[17]以重型颅脑外伤术后昏迷患者为研究对象也发现，在常规护理的基础上联合亚低温治疗有利于提高患者APACHE Ⅱ和GCS评分，保护患者脑组织。另外，范梅笑等[18]指出，BIS监测下镇静还可降低老年腹腔镜术后患者妄的发生率，改善其术后恢复质量。

综上所述，BIS监测下镇静与亚低温疗法相结合治疗颅脑术后重症患者，可能通过降低对血流动力学指标的影响、缓解炎症反应、改善凝血功能等方面保护患者脑组织，从而促进患者术后康复，值得临床推广应用。