血液净化在小儿颅高压治疗中的应用

林益虎 林宝山 洪艺珠 福建省泉州市儿童医院重症医学科 362000

小儿颅高压是小儿时期的急症，尤其是脑水肿病情进展快，会直接危及生命，早期诊断并消除病因，积极降低颅内压，能够挽救小儿生命[1]。颅高压持续出现会减少脑血流，并使得脑代谢出现异常，脑部功能无法正常维持，脑血流较低，脑电活动停止，甚至会出现缺血性脑水肿与脑梗[2]。既往心内科有学者指出，持续静脉滴注速尿的利尿作用较为理想，能够减少药物造成的副作用[3]，因此本文将我院2016年1月—2019年1月治疗的小儿颅高压患儿50例作为对象，以分析血液净化在其治疗中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择50例我院2016年1月—2019年1月治疗的颅高压患儿作为观察对象。纳入标准：(1)均出现头痛呕吐呼吸障碍、呼吸节律变化；(2)瞳孔改变(缩小、扩大)；(3)视神经盘水肿；(4)CT与MR显示脑水肿病变；(5)家属知晓本文研究且愿意参加。排除标准：(1)研究期间出现死亡者；(2)合并其他严重疾病；(3)家属无法积极配合研究。依据治疗方式的不同将患者分为两组，每组25例。对照组：女13例，男12例，年龄为2～5岁，平均年龄(3.68±0.21)岁。研究组：女12例，男13例，年龄为2～5岁，平均年龄(3.54±0.22)岁，均为前囟闭合后。两组基本资料无显著差异(P>0.05)，可进行比较。

1.2 方法 所有患儿抬高头部15°～30°，促进颅内血液回流，降低颅内压。实施镇痛镇静与止痉，对于有呕吐与咳嗽的患儿，及时止吐镇咳。控制体温：在体温>37.5℃时需要增加耗氧量，体温<37℃，体温每降低1℃，脑代谢率下降6.7%，颅内压下降为5.5%。或采取低温治疗，将体温控制在35～36℃，减少脑代谢。使用湿毛巾或冰袋置于大血管经过部位，一般在2～4h内体温降到35～36℃，保证患儿能够安全入睡，呼吸与血压平稳。通气治疗：过度通气可降低PaCO2，有效收缩脑血管，降低脑血流量。由于脑脊液pH的代偿与恢复，过度通气收缩脑血管能够持续11～20h。

对照组实施持续静脉滴注速尿：所有患儿都常规完善头颅CT及凝血功能排除禁忌证，并使用一次相同剂量5ml/kg的甘露醇后，进行腰穿检查，测脑脊液压力作为利尿治疗前的对照。使用甘露醇0.5g/kg，静脉滴注6次/d。加用速尿治疗，剂量为3mg/(kg·d)，静注速尿1mg/(kg·次)，1次/8h。治疗第1、2、3天分别测量脑脊液压力，记录尿量。

研究组实施血液净化：选用金宝血液透析机，治疗模式CVVHDF，每次治疗时间为10～22h，平均连续3～5次，总置换液25ml/(kg·min)，透析液量25ml/(kg·min)。其中置换液配方：5%碳酸氢钠250ml为基础，根据血钠水平，置换液浓度较血清钠浓度低相差不超过10～14mmol/L，使血钠维持在145～150mmol/L之间。治疗期间严密监测患儿生命体征与血流动力学。

1.3 观察指标 观察并记录两组患儿治疗后3d每日滤出液加尿量[4]。同时观察治疗期间颅内压下降值情况[5]。并记录治疗3d后的生命体征。

2 结果

2.1 两组治疗后每日总脱水量 两组治疗第3日总脱水量无显著差异(P>0.05)；研究组治疗第1日、第2日每日总脱水量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗后每日总脱水量

2.2 两组治疗期间颅内压下降值情况 治疗后两组颅内压均下降，但研究组第1日、第2日、第3日颅内压下降值均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗期间颅内压下降值情况

2.3 两组治疗后3d生命体征 研究组心率、平均动脉压低于对照组，研究组血浆渗透压高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗后3d生命体征

3 讨论

小儿颅高压属于儿科危急重症，延误治疗会危机患儿生命，并使得其出现后遗症，当前临床关于颅高压暂无有效治疗措施，因此需要积极寻找有效的治疗方式[6]。其中甘露醇、速尿半衰期短，均为治疗颅高压的常规药物，但速尿维持时间为1～3h，治疗时间过长会使得患儿出现利尿剂抵抗的情况，加大剂量会出现较大副作用[7]。而今年提出的液体治疗，能够在治疗期间根据情况选择脱水利尿剂，并积极降温治疗，但这些治疗效果仍不够理想，患儿症状并无明显改善。

本文结果显示：两组患儿治疗第3日总脱水量无显著差异(P>0.05)；研究组治疗第1日、第2日每日总脱水量高于对照组，治疗后两组颅内压均下降，但研究组第1日、第2日、第3日颅内压下降值均大于对照组，研究组心率、平均动脉压低于对照组，研究组血浆渗透压高于对照组(P<0.05)。能够看出患儿在治疗后尿量出现一定增加，但第3日尿量并无明显差异，可能是由于治疗前2d体液量较多，经过严格的利尿治疗后，第3日会出现轻度脱水状态。且颅内压下降值明显大于对照组，能够证实血液净化治疗的优势，由于患儿会并发出血、缺氧，使得脑细胞出现水肿，脑细胞水肿高峰期为缺血后第2～3日，患儿在入院后病程会出现较大差异。但脑细胞水肿高峰期前开始治疗，颅内压下降可能较少；在脑细胞水肿高峰前期开始治疗，会使得颅内压下降较多，因此治疗与病程存在一定关系[8]。血液净化治疗主要指连续、缓解清除水分与溶质的治疗，能够稳定患儿血流动力学，溶质清除率较高，能够清除炎性递质，提供充足的营养支持，已经在临床常见的危重症中获得治疗，能够有效稳定水电解质平衡紊乱。在治疗后能保持有效的脑灌注压，而等渗性脱水有利于脑内血液循环，并减轻脑水肿[9]。同时采取个体化治疗，根据患儿情况随时调整钠离子浓度，有效降低患儿血钠浓度，避免出现其他并发症。

综上所述，对于小儿颅高压可采取血液净化治疗，可有效增加患儿总脱水量，使得生命体征有效缓解，颅内压快速下降，整体治疗效果较为理想，值得应用。