儿童重症肺炎支原体肺炎的CT影像学特点分析

杨 洁, 付红敏, 王 凡, 杨家武

(昆明医科大学附属儿童医院 呼吸与危重症医学科, 云南 昆明, 650032)

肺炎支原体(MP)为儿童社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体[1], 由其引发的肺炎支原体肺炎(MPP)逐年增多。MPP的好发年龄段为5～15岁，但近年来5岁以下儿童的发病率呈现上升趋势[2]。MPP早期症状不典型，患儿病情差异较大，近年来重症肺炎支原体肺炎(SMPP)的发病呈低龄化趋势，且因病情重、并发症多、后遗症多等特点而备受临床关注[3]。SMPP X线胸片检查可能呈非特异性改变, CT则能更准确地提供肺实质信息，故CT检查是SMPP最为直观的早期诊断方法[4]。本研究回顾性分析124例SMPP患儿的CT影像学资料，并比较不同年龄段患儿的肺炎影像学特点，旨在为SMPP患儿尤其是5岁以下患儿的早期诊断提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016—2018年在本院住院的124例SMPP患儿的临床资料，男64例、女60例，年龄7个月～11岁10个月，平均5岁3个月，其中<5岁者60例(48.39%), ≥5岁者64例(51.61%)。SMPP诊断标准: 目前临床尚无SMPP的统一诊断标准，本研究参考黄艳华等[5]和赵贺华等[6]的诊断标准，将病情重或合并肺外并发症，或使用大环内酯类抗生素治疗1周无效，或病程超过6周仍未愈的MPP诊断为SMPP。MPP诊断标准: ① 具备发热、咳嗽等呼吸道症状; ② 血清MP特异性抗体(MP-IgM)阳性、痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)MP-RNA阳性[7]。排除标准: ① 存在免疫缺陷、慢性肺疾病者; ② 合并肾脏、肝脏、心血管疾病及结缔组织病者; ③ 入院后发现合并其他病原菌感染者; ④ 临床资料不全者。

1.2 方法

对124例SMPP患儿的胸部CT影像学资料进行回顾性分析，并按不同年龄段分为<5岁组(60例)和≥5岁组(64例)，对2组患儿的CT影像学特点进行比较分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件分析本研究相关数据，计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病变分布部位

124例SMPP患儿的病变分布部位情况为双肺32例(25.81%)、左肺20例(16.13%)、右肺72例(58.06%), 进一步观察显示，左肺上叶18例(15.52%)、左肺下叶34例(27.42%)、右肺上叶28例(22.58%)、右肺中叶12例(9.68%)、右肺下叶80例(64.52%), 其中同时累及≥2个肺叶者16例(12.90%)。<5岁组病变部位在左肺者比率高于≥5岁组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组其他病变部位比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组SMPP患儿CT检查病变部位分布情况[n(%)]

2.2 CT影像学特征

124例SMPP患儿CT检查结果显示，大片肺实变影108例(87.10%), 小斑片状影36例(29.03%), 磨玻璃影20例(16.13%), 支气管壁增厚22例(17.74%), 坏死32例(25.81%), 积液54例(43.55%), 肺不张22例(17.74%)。2组患儿病灶均以大片状实变影为主要影像学特征，伴有肺坏死、肺不张、胸腔积液，而散在小斑片状影及支气管壁增厚等间质性改变较少。2组患儿CT检查影像学特征比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组SMPP患儿CT检查影像学特征比较[n(%)]

3 讨 论

SMPP患儿病情重，治疗困难，住院时间长，医疗费用高，且发病率呈逐年增高趋势，早期诊断并及时治疗是缩短住院时间、降低住院费用和减少后遗症的关键。MP-IgM产生阳性结果需1周以上病程，故X线影像学检查是SMPP早期诊断的重要手段之一。尽管普通胸片有一定诊断价值，但在明确病灶特点方面有一定局限性，而胸部CT能准确反映病变范围及性质，为诊断提供更多信息，且有利于与其他肺部疾病的鉴别，但应注意检查适应证[8]。相关研究[9]显示，胸部CT检查对SMPP的早期预测、诊断具有重要的临床意义。本研究CT影像结果显示, SMPP病变以右肺为主(58.06%), 多于双肺病变(25.81%), 尤其以右肺下叶为主要病变部位。有报道[10]称病变位于肺上叶的儿童尤其是幼儿往往病情更为严重，但本研究显示SMPP病变部位以肺下叶多见，尤以右肺下叶受累为主。婴幼儿除左肺受累情况多于大龄儿童外，其他病变部位情况并无显著差异。

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年)指出，MPP的X线表现主要为: ① 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影; ② 与病毒性肺炎类似的间质性改变; ③ 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影; ④ 单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，大龄儿童则以肺实变及胸腔积液多见。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结肿大、胸腔积液等，部分MPP可表现为坏死性肺炎。本研究中124例SMPP患儿则大多表现为肺实变，且出现肺不张、坏死性肺炎者不少，多伴有胸腔积液，胸腔积液量不等，提示SMPP的肺部CT表现与普通MPP不同，间质性改变及散在小斑片状影少见，多出现肺实变及大片状影，且伴有肺坏死、肺不张、胸腔积液的概率较大。分析原因，可能为SMPP患儿炎症反应过度，大量肺内炎性细胞(如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等)被过度激活，病变部位融合，加之强烈的免疫应答, CT影像表现为大片致密影，实变阴影掩盖了MP感染导致的肺间质变化[11]。过度炎症反应和自身免疫损伤为SMPP的可能发病机制[12], 肺实变、胸腔积液、坏死性肺炎可作为判断SMPP的重要参考指标[9]。

既往研究认为MPP多见于学龄期儿童及青年人, 5～14岁为发病高峰期，肺实变也多见于≥5岁者，随着大叶性肺炎病原谱的变迁，较多研究证实≥5岁的患儿MP感染增多，甚至超过肺炎链球菌感染，成为儿童大叶性肺炎的主要病原。近年来，低龄儿童的肺实变、大叶性肺炎发病率呈增高趋势, MPP发病率也同样逐渐攀升, MP感染已成为幼儿大叶性肺炎、肺实变的重要病原[13]。本研究SMPP患儿中<5岁者占48.39%, 不容忽视。CT检查影像学结果显示, <5岁的SMPP患儿与≥5岁患儿的CT影像学特征比较，差异无统计学意义(P>0.05), 均以大片状实变影为最主要的CT影像学特征，并可伴有肺坏死、肺不张及胸腔积液，而间质性改变如磨玻璃样改变等则相对少见，也存在小斑片影与实变并存现象。由此提示, <5岁的SMPP患儿的影像学特征与普通年幼MPP患儿不同，但与≥5岁的SMPP患儿相同，即以大片肺实变为主要特征，间质性改变不突出，同时肺内并发症多见，并发坏死性肺炎者病情更为严重。

不同年龄段MP患儿的肺部损伤机制可能不同，低龄儿童可能与MP直接损伤有关，学龄儿童则与免疫介导的肺损伤关系更大[14]。相关研究[15]认为MP感染所致大片肺实变与免疫紊乱有关，也有学者[16]认为年长儿发病可能与早期抗体不足，影响体液免疫有关，而年幼儿发病则可能由T淋巴细胞减少，细胞免疫减弱所致。目前，婴幼儿及低龄儿童SMPP感染现象日趋增多，临床医务人员应予以充分重视，对于有重症肺炎表现者应及时行胸部CT检查, CT结果示大片肺实变，伴有肺坏死、胸腔积液、肺不张等肺内并发症，则提示肺内病变范围及损害程度较重，考虑肺炎链球菌等细菌感染的同时还应考虑MP感染可能。

综上所述, SMPP患儿病情严重，易迁延不愈，医务工作者应引起足够重视，掌握各年龄段患儿的临床表现及影像学特点，尽早诊断并尽早治疗，从而改善患儿预后。