两种氧疗方式治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果

张文静, 余艳芳, 魏 威, 屠春林

(上海健康医学院附属嘉定区中心医院 呼吸内科, 上海, 201800)

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种慢性不可逆性疾病，其主要特征为呼气阻力增加、阻塞性肺功能障碍，可诱发多种呼吸道系统疾病及功能障碍，其中最为常见的是呼吸衰竭、肺功能下降，严重时可致命[1]。临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗以抗感染、化痰、氧疗等为主。氧疗的主要方式是传统鼻导管氧疗、无创呼吸机辅助通气、经鼻高流量氧疗。传统鼻导管氧疗舒适度高，成本低，容易被接受，但其提供的氧浓度不精确，且湿化不够[2-3]。经鼻高流量氧疗(HFNC)可减少二氧化碳潴留，提高通气效率，对气道的充分湿化可显著提高气道分泌物的清除效果[4-6]。本研究探讨HFNC和传统鼻导管氧疗在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月—2019年6月收治的80例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其中男56例，女24例，年龄65～85岁。依照入组时间编号，并采用随机信封法分为实验组(n=40)和对照组(n=40)。实验组男26例，女14例，平均年龄(74.6±6.5)岁；对照组男30例，女10例，平均年龄(73.8±5.2)岁。本研究方案通过医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。2组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组中不能耐受鼻部干燥而退出2例，因二氧化碳升高改为无创呼吸机辅助通气2例，实验组因二氧化碳升高改为无创呼吸机辅助通气1例。对照组最终纳入36例，实验组最终纳入39例。

纳入标准: ① 符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013年修订版) 》中关于COPD的诊断标准，并经询问病史、X线片及CT检查确诊者[7]; ② 动脉血气分析显示动脉血氧分压[pa(O2)]≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]为50～65 mmHg, 即合并Ⅱ型呼吸衰竭者; ③ 签署知情同意书者。

排除标准: ① pH<7.25及pa(CO2)>65 mmHg者; ② 近期有口腔、颈部、面部手术史者; ③ 上呼吸道严重梗阻患者; ④ 多脏器功能不全患者(严重心功能不全、肝肾功能不全等); ⑤ 不愿意接受HFNC治疗者。

1.2 方法

对照组在常规抗感染、化痰、解痉平喘等治疗的基础上给予传统鼻导管氧疗，氧流量小于3 L/min, 氧浓度控制在25%～30%, 每天吸氧时间大于10 h, 疗程1周。实验组在常规抗感染、化痰、解痉平喘等治疗的基础上给予HFNC(新西兰费雪派克公司)，温度设定为37 ℃, 流速25～30 L/min, 氧浓度为25%～30%, 每天吸入HFNC时间大于10 h, 疗程1周。

治疗前及治疗48 h后，分别抽取患者动脉血1.5～2.0 mL, 使用ABL80 SC80血气分析仪(丹麦雷度米特公司)测定2组pa(O2)、pa(CO2), 在同一时间点采用心电监护仪测量患者呼吸、心率。2组均在治疗2 h内复测血气分析,pa(CO2)无明显升高者继续当前治疗方案。治疗前及治疗72 h后，评估2组痰液黏稠度、痰量。痰液黏稠度分为Ⅰ～Ⅲ度: Ⅰ度，外观呈泡沫样或米汤样，易咳出; Ⅱ度，痰液为稀米糊样，不易咳出; Ⅲ度，痰液黏稠呈坨状，难咳出。每天用清洁痰杯收集8: 00-20: 00的痰液，汇总24 h痰液后用量杯测量并记录。治疗前及治疗1周后，对2组采用MasterScreen 肺功能测试系统(德国CareFusion Germany 234 GmbH)进行肺功能检测。

1.3 观察指标

观察并比较2组以下指标: ① 治疗前及治疗48 h后pa(O2)、pa(CO2)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、心率的变化。② 治疗前及治疗72 h后痰液黏稠度、痰量。③ 治疗前及治疗1周后用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)的变化。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者血气相关指标、呼吸频率、心率比较

治疗48 h后，实验组pa(CO2)、呼吸频率、心率低于治疗前,pa(O2)高于治疗前，且实验组pa(CO2)、呼吸频率、心率改善与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血气相关指标、呼吸频率、心率比较

2.2 2组痰液黏稠度比较

治疗72 h后, 2组痰液黏稠度比治疗前均改善，且实验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2

表2 2组痰液黏稠度比较[n(%)]

2.3 2组痰量比较

治疗前，对照组痰量为(28.84±2.05) mL/d, 实验组痰量为(29.96±2.40) mL/d; 治疗72 h后，对照组痰量为(29.96±2.40) mL/d, 实验组痰量为(31.70±2.04) mL/d。2组痰量均比治疗前增多，且实验组多于对照组，差异统有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组FEV1、FVC比较

治疗前，对照组FEV1、FVC分别为(0.63±0.19)、(1.33±0.36) L, 实验组FEV1、FVC分别为(0.63±0.17)、(1.46±0.48) L。治疗1周后，对照组FEV1、FVC分别为 (0.64±0.19)、(1.36±0.35) L, 实验组FEV1、FVC分别为(0.67±0.17)、(1.56±0.45) L, 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

COPD患者进行长期氧疗可改善其生存率[8]。高流量加温湿化治疗仪作为一种新兴氧疗方式，可提供精确的氧浓度，同时具有加温、加湿作用，有助于痰液排出，降低肺不张发生率[9], 改善患者呼吸道干燥感[10]。HFNC提供的气流的最高温度达37 ℃, 接近人体正常温度[11], 有利于患者耐受和痰液排出，并预防痰痂形成，与传统鼻导管氧疗相比具有明显优势。HFNC治疗可维持咽部压力稳定，具体表现为HFNC流速每增加10 L/min, 相应咽部压力增加0.5～1.0 cmH2O。当流速为60 L/min时，男性患者咽部闭口压力可高达5.4 cmH2O, 女性则为8.7 cmH2O[12]。当HFNC流速大于20 L/min时可产生持续气道正压。本研究中，实验组在给予基础抗感染、化痰平喘等治疗同时给予25～30 L/min的高流量湿化治疗，可提供闭口时2.5～3.0 cmH2O的气道正压，该压力可有效对抗呼气末正压，提高通气效率，同时冲刷咽部死腔，减少二氧化碳重复吸入，改善患者通气血流比值。

本研究结果显示，治疗48 h后实验组pa(CO2)、呼吸频率、心率显著低于对照组，与相关研究[13-15]结论相符，表明HFNC可减少生理性死腔以及二氧化碳重复吸入。此外，有文献[16]证实，高碳酸血症是COPD死亡率、发病率的独立危险因素, HFNC可提高通气效率，改善高碳酸血症，使呼吸频率下降约10%。HFNC可提供患者所需的吸气流速气体，降低吸气时气道阻力，且其加温、加湿功能减少了患者吸入气体时的代谢消耗，降低呼吸频率[17], 同时痰液易排出，可提高患者舒适度、耐受性、依从性和满意度。

综上所述, HFNC治疗AECOPD合并轻度Ⅱ型呼吸衰竭患者效果优于鼻导管氧疗，可有助于患者痰液排出，冲刷生理死腔，降低二氧化碳重吸收，并减少患者呼吸做功。