关节镜下肩胛下肌松解术治疗肩胛下肌损伤28例疗效观察*

江小成 周日 任仕友 谢小肖 吴江怡 任玉香 张文涛

（北京大学深圳医院运动医学与康复医学中心，广东深圳 518000）

肩袖损伤是运动医学科常见的肩关节疾病。目前针对肩袖损伤的研究主要集中在发病率较高的冈上肌及其肌腱上，针对肩胛下肌损伤的研究较少，但临床治疗中，肩胛下肌在肩关节疾病中扮演着重要角色[1]。国内外研究发现[2]肩胛下肌损伤大多位于肩胛下肌的上半部分，是肩关节前方疼痛及活动障碍的主要原因之一[3]，肩胛下肌损伤的发生与年龄、生活习惯、创伤、组织缺氧和炎症因子等有关[4-6]。临床上，肩袖损伤的保守治疗方法包括物理治疗、功能性训练、非甾体类镇痛药和局部药物注射等。非手术治疗可用于处理大多数肩袖撕裂，特别针对于功能需求较低的患者。患者经过保守治疗后，仍出现疼痛症状和功能障碍，则需要采用手术治疗[7]。自1931年第一台肩关节镜手术在尸体模型上成功完成，关节镜下治疗肩袖损伤技术日益成熟，并成为主流治疗手段[8]。对于肩袖的最大肌腱组织--肩胛下肌的手术治疗方案，文献中报道最多的是肩胛下肌修补术和肩关节后袖囊修补术。肩胛下肌的修补术是目前最为关注的手术方式，但许多文献报道在修补术后，患者出现关节僵硬和活动度降低的情况，研究人员认为这可能是手术方法、视野受限且不可避免的血管神经损伤造成的[9]。而且大多数肩袖损伤本质上是退化性的，这是由于衰老引起的血管受损和固有肌腱变性所致，行修补术后，由于动态损伤过程的持续，可能发生二次撕裂而需要进行翻修术[10]。关于采用何种方式处理肩袖肌群损伤，能更好恢复患者的结构和功能是目前治疗的讨论热点。肩胛下肌松解术可以通过消融损伤部位使其变薄，减少活动时的摩擦，并通过造成人为损伤刺激机体自我修复从而从多维度达到治疗肩袖损伤的目的。本研究回顾分析我院收治的28例采用关节镜下肩胛下肌松解术治疗的单纯肩胛下肌损伤患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

纳入标准：①患者确诊为单纯肩胛下肌损伤，且损伤区域位于肩胛下肌上1/3以内；②保守治疗3～6个月以上无效。

排除标准：①同时存在肩关节冈上肌、冈下肌、小圆肌等其他肩袖损伤；②术中发现明显前方关节囊周围粘连或肩袖间隙粘连；③术前CT提示喙突发育异常，喙突颈超过前后肩盂连线，喙肱间距（喙突颈至肱骨头最短距离）狭窄（＜6 mm），喙突指数（喙突超过肩胛盂关节面连线的距离）增大。

1.2 临床资料

2018年1月至2019年8月，我科共收治单纯肩胛下肌损伤患者30例，其中28例得到随访。本组病例，男13例，女15例，年龄33～52岁，平均（42.7±5.8）岁。Lafosse Ⅰ型10例，Ⅱ型18例，均为单侧肩患病，病程6～24个月，平均（13.8±3.5）个月。患者主要临床表现为反复性肩关节前方疼痛，活动时加重，肩部无力感，患者肩部外展外旋活动受限，小结节棘有压痛，拿破仑试验阳性，lift-off试验阳性，MRI显示肩胛下肌上1/3处有损伤。本研究经北京大学深圳医院伦理委员会审查批准，所有参与研究的患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法

患者侧卧位，全身麻醉后，采用肩关节镜下标准前方及后方入路，首先进行关节内评估，暴露喙突及游离肩胛下肌远端，评价肩胛下肌损伤情况。明确损伤范围后，于肩胛骨肩盂平面前方，用射频刀松解肩胛下肌腱腹交界处上方1 cm，同时将松解处远端损伤肌腱予以清理，松解完成后常规行肩峰下探查，放置引流管后逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后采用前臂吊带固定于肩关节15°内收位1周，期间指导患者在无痛下行被动功能锻炼；1周后拆除吊带，加强患者肩关节主动、被动功能锻炼，避免肩关节前屈、内收、内旋、外旋活动粘连；2周后逐渐恢复正常肩关节全角度主动、被动活动，同时开始肌肉力量的恢复训练。

1.5 术后疗效评价指标

患者分别于术后6周、12个月进行随访，评估MRI检查结果，患者肩关节术后疼痛（VAS疼痛评分）及肩关节活动度变化。肩关节功能通过美国加州大学洛杉矶（University of California at Los Angeles,UCLA）评分、简明肩关节功能测试（simple shoulder test,SST）、Constant-Murley肩关节评分量表进行评估，上述评价指标均与术前比较。所有病例均采用预约门诊复查的方式进行随访。

1.6 统计学分析

使用IBM SPSS Statistics 26.0进行统计分析。通过Kolmogorov-Smirnov检验测试，数据符合正态分布，行配对t检验对术前术后数据进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者随访时间为12～19个月，平均（14.0±3.4）个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、肩胛下肌再撕裂等并发症，随访时2例活动范围改善不明显。以无术后并发症、术前症状改善和患者满意度高三项综合评定疗效，优：三项均达到，良：两项达到，一般：一项达到（症状改善）。本组：优18例，良8例，一般2例，优良率93%。

2.2 临床疗效评价

本手术未进行肌腱修补，只进行松解，术后6周进行初次评估，由于术后时间较短，其他测试内容暂时无法测量，仅进行内旋肌力测试，患者术前内旋肌力（174.1±17.7）N，术后6周（174.6±18.4）N，无显著改变（P＞0.05）。术后1年，虽然患者内旋肌力仍无显著改变，但肩关节前屈、内收、内旋、外旋活动均有明显改善（表1），并逐渐恢复正常。MRI结果示腱腹交接部位和关节腔积液基本消失。UCLA评分、SST评分、Constant-Murley肩关节评分、VAS评分较术前均有明显改善（表2）。

表1 患者术前和末次随访时肩关节功能比较（n=28，±s）

表1 患者术前和末次随访时肩关节功能比较（n=28，±s）

表2 患者术前和末次随访时肩关节功能比较（n=28，±s，分）

表2 患者术前和末次随访时肩关节功能比较（n=28，±s，分）

典型病例的影像学资料见图1。患者，男，45岁，左肩损伤后15个月来我院就诊，患者主要临床表现为反复性肩关节前方疼痛，肩部无力感，患者肩部外展外旋活动受限，小结节棘压痛，lift-off试验阳性，X线检查可见患者肩关节骨性结构无明显异常（图1A）。MRI显示肩胛下肌上1/3处有损伤（图1B、1C）。诊断为肩胛下肌损伤。影像学检查显示肩胛下肌并未断裂，但保守治疗无效，考虑修补手术并发症过多，遂进行肩胛下肌松解手术，术中所见肩胛下肌腱腹交界处上方1 cm损伤炎症反应明显（图1D、1E）。遂予以肩胛下肌松解（图1F）。术后1年随访时，外旋角度角度基本恢复正常患者疼痛缓解，恢复了术前的工作和生活状态（图1G-1N）。

3 讨论

肩胛下肌起自肩胛下窝，止于肱骨小结节，前方肌腱部分融入肩关节前囊中，是由6～7个羽状肌构成的多羽肌[8,9]。肩胛下肌的主要功能是使肩关节内旋，并辅助肩关节内收、前屈和外展。Kuntz等[10]通过大量调查发现，肩胛下肌存在病变时常伴随外旋活动受限，为解释这一现象，生物力学家设计实验观察到[11]在上臂外展和前屈时，肩胛下肌中下束肌纤维形成一个纵向分力，将肱骨头向下牵拉，产生凹凸关节的滚动滑动，利于肱骨近端下移，远端向上抬起，防止发生肩关节撞击，此生物力学现象或许可以解释为何在肩胛下损伤或退变的患者中，多数存在肩关节功能受限的问题，这也是今后研究中的研究重点。

总体来看，文献报道中的肩胛下肌修补术后，创伤组织愈合良好，与开放术式相比，关节镜下治疗肩袖撕裂具有住院时间短、创伤小、尽可能保持肌肉完整性、可清晰直视盂肱关节及肩袖撕裂、术后可早期康复训练、减少术后肩关节疼痛等优点[12]。但由于许多肩袖损伤患者常伴有肩关节粘连，在行修补术后，患者肩关节外旋活动受限且内旋肌力恢复较差[13-15]，有多篇研究报道[16,17]接受关节镜下肩胛下肌修复术的患者的术后随访中，患者外旋活动范围明显减少。除了手术本身可能造成的神经血管损伤，有学者猜测其中外旋功能受限，可能因为手术中修复回缩的肩胛下肌肌腱会增加肌腱的张力，同时由于肱骨小结节向后位移，肩胛下肌肌健被动缩短，导致肩关节的外旋活动范围减少。国外解剖学家[18]在一项尸体研究中的结果证明了这一点。笔者在临床进行的肩胛下肌修补术中也有此体会，甚至有部分患者在术后很快出现二次撕裂，而需要进行翻修手术。有研究指出[6]肩胛下肌易与喙突发生撞击，撞击使得组织微小损伤不断积累，最终导致无菌性炎症，引起疼痛，这可能影响肩关节外旋功能，并易造成二次撕裂。有测量结果显示肩胛下肌的肱骨小结节止点处肌腱腱性部分长度平均为3 cm以上，距肱骨小结节顶点1～2 cm处肌腱的宽度及厚度分别为3.5 cm及0.5 cm以上，而肩胛下肌上缘到喙突的平均距离小于0.5 cm，这可能是发生撞击的主要结构性原因之一，此独特生理结构提示关节镜下行肩胛下肌松解术可行。本研究系统性回顾了28例行肩胛下肌松解术患者的情况，发现此术式不仅具有关节镜手术本身创伤小、功能恢复快的优势，在术后肩关节肌肉力量方面，随访时并未表现出明显影响，提示此术式可能在此项具有独特优势。

目前关节镜下肩关节松解术并没有统一的标准，尤其是对于松解的位置和范围存在争议，有些医生选择在肩关节囊前下方松解[19]，还有对全关节囊不同角度进行松解[20,21]，结果为肩关节部分功能可能获得恢复，但外旋功能改善不显著。Ogilvie-Haris等[22]除了松解关节囊下方，另外包含了肩胛下肌肌腱的一部分，结果表明在疼痛缓解和功能恢复上都明显优于手法松解，这为其他术者提供了新思路。Elzo⁃hairy等[23]对15例产瘫后肩关节活动受限肌力异常的患者进行肩胛下肌松解或切断手术，患者肩关节外展及外旋明显增加。以上研究表明，关节镜下行肩胛下肌松解，可能并不会导致术后肩胛下肌的肌腱缩短以及肩关节的外旋活动范围减少。本研究采用在尽可能远离肩胛下肌肱骨止点处的肩胛骨肩盂平面对肩胛下肌上方1 cm区域进行松解，此处肌腱宽度较宽，厚度较薄[6]，松解范围为1 cm，此操作并不会对肩胛下肌的功能及肌肉力量产生明显不良影响，相反，有12例患者（43%）术后肩关节内旋肌力相比与术前有所增加，可能与患者自身术前肩关节前方疼痛导致内旋肌力下降有关。另外，松解术可增加肩胛下肌上缘与喙突之间的距离，减少喙突撞击导致肩胛下肌再次损伤的发生。患者行肩胛下肌松解后，可明显缓解术前肩关节疼痛，同时改善患者肩关节前屈和外旋活动度，并且不会对肌力产生明显影响。但该研究仍然存在不足之处：①病例数少，单纯肩胛下肌损伤患者较为少见，我们接下来可对合并其他肩袖损伤患者进行进一步的研究；②随访时间短，所有28例患者在术后1年的随访中均未出现肩胛下肌再撕裂，但缺少长期随访。

图1 患者，男，45岁，左肩胛下肌损伤

综上所述，本文是针对关节镜下肩胛下肌松解术治疗单纯肩胛下肌损伤的手术过程和手术疗效比较全面的一项回顾性研究。采用关节镜下肩胛下肌松解术治疗单纯肩胛下肌损伤具有患者创伤小，功能恢复快的特点，术后肩关节疼痛、活动范围、肩关节功能评分均有明显改善，同时该术式对患者术后肩关节肌肉力量无明显影响。但因随访时间有限，其远程疗效还需进一步随访观察。