益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺对脓毒血症急性肠黏膜损伤及谷胱甘肽和谷氨酰胺水平的影响

李易晨

深圳市人民医院急诊科，广东 深圳 518000

脓毒血症是感染所引发的一组全身炎症反应综合征，其可累及多个器官，病情凶险，病死率极高［1］。临床发现，脓毒血症患者大多存在肠黏膜屏障功能破坏，肠道细菌易位，适当的肠内营养支持可减轻患者负氮平衡，改善肠道黏膜血运，增强肠黏膜屏障功能，故对脓毒血症患者早期进行肠内营养支持至关重要，随着临床不断深入研究发现，脓毒血症急性肠黏膜损伤患者除予以常规营养支持外，如何提高患者预后也是目前关注的重点［2］。丙氨酰谷氨酰胺是目前临床常见的一种免疫营养素，益生菌可有效调理肠道菌群失衡，重建肠道屏障功能。本研究特探讨益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺对脓毒血症急性肠黏膜损伤及谷胱甘肽（GSH）、谷氨酰胺（GIn）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2018 年12 月期间经深圳市人民医院确诊的脓毒血症急性肠黏膜损伤患者78 例，纳入标准：急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEII 评分）≥16 分；符合中国医师协会急诊医师分会《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中关于脓毒血症的诊断标准［3］；患者伴食欲不振、恶心呕吐、腹痛及肛门排气减少等症状；肠黏膜通透性检查尿乳果糖与甘露醇比值（L/ M）增加；腹部X 线检查显示肠蠕动减弱或消失、肠胀气；住院时间在7 d 以上；知情同意。排除标准：合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并血液系统疾病者；合并免疫系统疾病者；合并恶性肿瘤者［2］。按照随机数字表法将其分为两组，每组各39 例。对照组中男21 例，女18例；年龄23～72 岁，平均年龄（57.63±10.27）岁；其中肺部感染30例，腹部感染5 例，其他部位感染4 例。观察组中男20 例，女19 例；年龄25～70 岁，平 均 年龄（58.12±9.07）岁；其中肺部感染28 例，腹部感染7 例，其他部位感染5 例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：常规予以液体复苏，纠正酸碱、水电解质紊乱，并予以抗菌药物抗感染治疗及机械通气治疗，患者生命体征及血流动力学平稳后予以营养支持，选择短肽型肠内营养剂百普素（生产厂家：德国MilupaGmbH 公司，国药准字H20100287）进行肠内营养，每天上午10点，滴液流量从25 ml/h 开始，后期根据患者耐受程度可逐渐加快滴速，最高不超过100 ml/h，每日输注量在1 000～1 500 ml。观察组：在对照组治疗的基础上予以益生菌+丙氨酰谷氨酰胺。丙氨酰谷氨酰胺（生产厂家：华瑞制药有限公司，国药准字H20053409）20 g，3 次/d，并予以含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌4种益生菌的酸奶，活菌数1×1010/kg，800 g/d。两组均持续治疗14 d。

表1 两组治疗前后实验室指标检测（±s）

表1 两组治疗前后实验室指标检测（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

时间治疗前治疗1周后治疗2周后治疗3周后组别对照组（n=39）观察组（n=39）对照组（n=39）观察组（n=39）对照组（n=39）观察组（n=39）对照组（n=39）观察组（n=39）DAO（U/L）19.96±3.67 20.08±3.49 9.92±3.12a 7.65±3.06ab 5.68±2.34a 4.57±2.11ab 4.46±1.18a 3.47±1.09ab D-乳酸（mg/L）5.89±0.95 5.76±0.99 4.68±0.68a 3.76±0.56ab 4.19±0.38a 2.63±0.34ab 3.75±0.27a 2.12±0.25ab内毒素（EU/L）89.65±20.15 90.64±21.57 62.65±15.68a 48.61±14.96ab 51.08±13.18a 33.34±12.37ab 35.61±9.35a 22.15±10.08ab TNF-α（mg/ml）535.65±62.84 539.34±68.97 269.45±50.84a 220.31±52.74ab 221.61±42.37a 168.34±40.39ab 216.55±25.38a 150.64±30.24ab

表2 两组治疗前后APACHE II评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后APACHE II评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别对照组（n=39）观察组（n=39）F P 治疗前21.69±3.21 21.51±4.02 0.219 0.828治疗1周后14.59±3.56a 11.08±2.71ab 4.899＜0.01治疗2周后7.28±3.09a 4.68±2.13ab 4.326＜0.01治疗3周后4.36±2.25a 4.17±2.11a 0.385 0.702 9.215 13.077＜0.01＜0.01 tP

1.3 观察指标

（1）分别于治疗前、治疗第1 周、2 周及3 周采集肘静脉血5 ml，以3 000 r/min 充分离心，分离血浆待测。采用活性比色法检测二胺氧化酶（DAO）水平；采用分光光度法检测D-乳酸水平；采用显色基质鲎试验法检测内毒素水平；采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（2）分别于治疗前、治疗第1周、2周及3周采用APACHE II进行病情评估，分值越高表示病情越严重［3］。（3）采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测GSH、GIn水平变化，严格按照试剂盒（南京建成生物）说明书操作。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后实验室指标检测

治疗1 周、2 周及3 周后，观察组DAO、D-乳酸、内毒素及TNF-α水平均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后APACHE II评分比较

治疗1周、2周、3周后，两组APACHE II 评分均明显低于治疗前（P＜0.05），且在治疗1 周、2 周时组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后GSH、GIn水平比较

治疗1周、2周及3周后，观察组GSH、GIn水平均较治疗前明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后GSH、GIn水平比较（±s）

表3 两组治疗前后GSH、GIn水平比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

时间治疗前治疗1周后治疗2周后治疗3周后GIn（Eu/ml）480.22±52.35 479.21±51.18 509.45±50.84a 580.31±52.74ab 551.51±60.25a 628.19±63.11ab 616.55±65.38a 660.64±60.24ab组别对照组（n=39）观察组（n=39）对照组（n=39）观察组（n=39）对照组（n=39）观察组（n=39）对照组（n=39）观察组（n=39）GSH（mol/L）0.19±0.13 0.18±0.14 0.58±0.15a 0.86±0.16ab 0.81±0.13a 1.13±0.14ab 0.75±0.15a 1.17±0.14ab

3 讨论

GIn 是目前研究较多的一种特殊营养素之一，其属于必需氨基酸，占血液游离氨基酸的20%以上，其是合成蛋白质及核酸的重要前体物质，且在肝、肾及小肠和骨骼肌等中具有重要调节作用［4］。再者，GIn 还是免疫细胞重要能源物质，其参与蛋白及淋巴细胞等合成，可提高机体免疫防御功能。研究发现［5］，在脓毒血症急性肠黏膜损伤等危重患者血浆及肌肉中GIn 水平明显下降，GIn 的快速流失加速代谢，机体GIn 需求量超出内源性GIn 合成能力，故细胞外GIn 水平随之下降，继而影响代谢及免疫细胞功能。另有研究［6-8］指出，通过外源性补给GIn 可促进危重患者蛋白合成，改善其氮平衡，促进肠道黏膜屏障功能恢复，并增强机体免疫力。此外，补充益生菌能够促进肠道微生态平衡的稳定，调整肠道内菌群，抑制有害菌群增殖，增强肠道屏障功能，以降低内毒素产生及细胞外病原菌侵入。同时，益生菌在肠道内发酵后可产生乳酸、醋酸等增强肠蠕动的物质［9-10］。

D-乳酸是肠道细菌的代谢产物之一，大量存在于肠道内，肠道屏障损伤后，D-乳酸可穿过肠黏膜进入血液中，继而导致血液中D-乳酸水平增加。DAO 是一种细胞内酶，其具有高度细胞活性，存在于小肠黏膜绒毛中，肠道屏障功能受损后，DAO 大量入血；内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖复合物，其由细菌裂解产生并释放，其能够穿过受损的肠黏膜入血，其可间接反映肠黏膜的通透性，临床将DAO同内毒素一同作为评价肠黏膜屏障损伤严重程度的重要指标。TNF-α 是急性炎症性损伤病理过程中早期升高的一种炎性因子，其可诱导一系列促炎因子，如IL-6、IL-8 等的产生，进一步加剧炎症反应，导致局部组织坏死［11-12］。本研究显示，治疗1 周、2 周及3 周后，观察组DAO、D-乳酸、内毒素及TNF-α 水平均显著低于对照组，且治疗1 周、2 周后观察组APACHE II 评分明显低于对照组，与既往文献报道相符［13-14］。可见益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺能够有效促进肠道黏膜屏障功能恢复，以降低血浆DAO、D-乳酸、内毒素及TNF-α 等水平，继而减轻炎症反应，促进疾病康复。

脓毒血症患者处于高度应激状态，出现免疫功能紊乱、营养失衡等一系列病理变化，因此予以适当的免疫营养支持治疗，可为机体内细胞代谢提供能量以及营养基础底物［15］。GSH 可存于机体所有细胞中，是一种重要抗氧化剂，对维持机体免疫防御功能、肠道屏障意义重大。同时还参与多种物质代谢、抗氧化、解毒过程，是免疫细胞重要能源物质。GIn 是机体合成GSH 前体，具有肠道屏障保护、维持机体正常免疫作用。脓毒血症患者机体高应激状态下GIn 代谢加快，因此肌肉、血浆中GIn 水平处于较低状态，进而影响机体蛋白代谢以及免疫细胞增殖［16］。因GIn 具有较差的单体稳定性，容易在机体分解成谷氨酸、氨等物质，临床上常予以丙氨酰谷胺酰胺药物来外源性补充机体GIn 水平。本研究中采用益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺来治疗脓毒血症患者，发现治疗1 周、2 周、3 周后GSH、GIn 等水平明显高于常规营养支持对照组，提示，采用益生菌联合丙氨酰谷胺酰胺可显著升高脓毒血症患者GSH、GIn 水平，进而改善脓毒血症患者负氮平衡状态，对增强肠道黏膜屏障功能、提高机体免疫功能具有积极作用。

综上所述，脓毒血症急性肠黏膜损伤患者采用益生菌联合丙氨酰谷氨酰胺治疗可显著提高其GSH、GIn 水平，保护肠黏膜屏障完整，减少器官损伤，促进其功能恢复，值得临床推广。