口腔氧气吹拂法预防骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔溃疡的效果

祁建梅, 张 琦

(1.南京医科大学第一附属医院 骨科, 江苏 南京, 210000;2.南京医科大学附属逸夫医院 疼痛科, 江苏 南京, 211100)

骨肉瘤是一种好发于青少年的原发性恶性骨肿瘤，自多药化疗应用于骨肉瘤的治疗后，骨肉瘤患者的5年生存率已由20%提升至70%[1-2]。目前，经典型骨肉瘤患者的治疗方法以术前新辅助化疗-手术-术后化疗模式为主。骨肉瘤常用化疗方案为大剂量甲氨蝶呤联合阿霉素和顺铂(MAP方案)，而大剂量甲氨蝶呤不仅能够杀死肿瘤细胞，还会带来较大不良反应。口腔溃疡是骨肉瘤患者化疗期间常见不良反应之一，由此引发的疼痛会影响患者的后续治疗及生活质量。口腔氧气吹拂法可改变口腔内厌氧性环境，本研究观察了口腔氧气吹拂法预防骨肉瘤患者大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔溃疡的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2019年5月入住江苏省人民医院骨肿瘤病区接受静脉化疗的骨肉瘤患者52例作为研究对象。纳入标准: ① 初次确诊骨肉瘤且首次接受化疗, Ennecking分期为Ⅱ期及以上，化疗前口腔黏膜完整无异常者; ② 小学及以上文化程度，可理解护理人员的讲解并配合治疗者; ③ 自愿参与本研究并签署治疗知情同意书者。排除标准: ① 化疗前存在较严重口腔疾病(如牙龈炎、口腔感染等)者; ② 存在精神障碍，难以沟通者; ③ 首次化疗期间存在严重不良反应，无法正常完成化疗者; ④ 妊娠期或哺乳期妇女; ⑤ 有药物过敏史者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组26例。对照组男17例，女9例，平均年龄13.4岁; 观察组男15例，女11例，平均年龄14.2岁。2组患者基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。2组患者入院经病理活检确诊为骨肉瘤后均接受新辅助化疗，化疗方案均为MAP。本次研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者化疗前均接受常规宣教，包括合理饮食、充足睡眠、预防感染以及保持积极乐观的心态。对照组患者采用亚叶酸钙漱口，漱口时间为应用甲氨蝶呤化疗当日的三餐后以及晨起和睡前，每次漱口3 min, 每次亚叶酸钙用量约为15 mL。责任护士需向患者宣教正确漱口方法，监督患者按时漱口，并评估患者漱口的有效性和正确性。观察组患者在常规护理的基础上于化疗开始时采用口腔氧气吹拂法干预，氧气经生理盐水湿化，氧流量调至2 L/min, 患者应用甲氨蝶呤化疗的同时口含鼻导管，使氧气24 h间断对口腔进行吹拂。责任护士需详细准确地告知患者口腔氧气吹拂的操作方法，并评估患者行口腔氧气吹拂的正确性和有效性。

1.3 观察指标

使用盲法对患者口腔溃疡情况进行评估，自化疗开始的7 d内每天早晨由1名不知晓患者护理方案的护士评估患者的口腔溃疡情况(评估应在患者清理口腔后且光线充足的情况下进行)，并评估患者治疗过程中的舒适度及依从性。① 口腔溃疡分级: 根据世界卫生组织(WHO)分级标准将口腔溃疡分为0～Ⅳ级[3]。0级，口腔黏膜无异常; Ⅰ级，口腔黏膜有1～2个大于1.0 cm的溃疡，出现红斑，稍有疼痛，不影响进食; Ⅱ级，口腔黏膜有1个大于1.0 cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛，但能进食; Ⅲ级，口腔黏膜有2个大于1.0 cm的溃疡和数个小溃疡，疼痛加剧，只能进流质食物; Ⅳ级，口腔黏膜有2个以上大于1.0 cm的溃疡或融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食。② 舒适度: 在化疗后的第7天根据Wong-Banker面部表情量表对患者的舒适度进行评估。0分，非常愉快，无疼痛; 1分，有一点疼痛; 2分，轻度疼痛; 3分，疼痛较明显; 4分，疼痛较严重; 5分，剧烈疼痛。得分≤2分代表舒适，得分大于2分代表不舒适。③ 依从性: 采用自行设计的问卷评估患者的依从性，问卷内容包括按计划完成化疗，坚持口腔溃疡预防性治疗，主动应对治疗中相关情况，情绪稳定。4项符合为完全依从, 1～3项符合为部分依从，0项符合为不依从，部分依从和不依从均为依从性差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n(%)]表示，比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 化疗后口腔溃疡发生情况比较

对照组患者分别在化疗第4、5、6、7天出现口腔溃疡，口腔溃疡发生率为42.31%, 观察组患者分别在化疗第6、7天出现口腔溃疡，口腔溃疡发生率为7.69%。2组口腔溃疡发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者化疗后每日新发口腔溃疡情况比较[n(%)]

2.2 化疗后口腔溃疡分级比较

对照组发生Ⅰ级口腔溃疡5例、Ⅱ级口腔溃疡4例、Ⅲ级口腔溃疡2例，观察组发生Ⅰ级口腔溃疡2例, 2组患者均未发生Ⅳ级口腔溃疡。见表2。

表2 2组患者口腔溃疡分级比较[n(%)]

2.3 舒适度及依从性比较

观察组治疗过程中的舒适度、依从率分别为84.62%(22/26)、96.15%(25/26), 低于对照组的38.46%(10/26)、57.69%(15/26), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

新辅助化疗可大大提升骨肉瘤患者的5年生存率，使用大剂量甲氨蝶呤化疗并配合甲酰四氢叶酸解救，是骨肉瘤患者最为重要的辅助化疗方案[4-5]。化疗药物多为细胞毒性药物，其作用机理是通过杀伤处于细胞增殖周期的细胞即增殖较快的细胞来杀灭肿瘤细胞[6], 但人体内部分细胞亦增殖较快，如生殖细胞、口腔黏膜细胞、骨髓细胞等，因此化疗患者常会出现口腔溃疡等多种不良反应。口腔溃疡一般出现在化疗后3～7 d, 患者主要表现为口腔内部疼痛、说话困难及进食困难，带来了较差的治疗体验，导致患者畏惧并放弃化疗，甚至因合并感染危及生命。目前，化疗所致口腔溃疡的治疗药物种类较多，常用药物包括粒细胞刺激因子、康复新液、碳酸氢钠、亚叶酸钙等。提前预防可更高程度地减轻患者化疗的痛苦。

既往研究[7]提示，化疗期间使用亚叶酸钙漱口可较好地预防大剂量甲氨蝶呤所致口腔溃疡，但亚叶酸钙漱口水存在令人难以接受的味道，患者化疗期间往往难以遵循医嘱完成漱口，导致口腔溃疡。研究[8-9]表明，口腔溃疡后，口腔局部多因缺氧而感染厌氧菌和腐败性细菌，解除厌氧环境可较好地抑制厌氧菌和腐败菌的增殖，从而改善口腔溃疡。口腔氧气吹拂法可直接将氧气吹至口腔表面，不仅可解除口腔内厌氧环境，抑制口腔内厌氧菌和腐败菌增殖，还可改善组织缺氧状态，提升细胞代谢水平，促进局部毛细血管扩张，增加局部血液循环，推迟黏膜损伤时间，降低黏膜损伤程度，具有较好的安全性[10]。同时，氧气吹拂法可控制局部炎症进展，促进炎症细胞消散，从而减轻或消除患者的主观疼痛感。本研究结果显示，对照组患者应用亚叶酸钙漱口后分别在化疗第4、5、6、7天出现口腔溃疡，总溃疡发生率为42.31%, 观察组患者应用口腔氧气吹拂法后分别在第6、7天出现口腔溃疡，总溃疡发生率为7.69%, 2组口腔溃疡发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。张若珍等[11]报道，口腔氧气吹拂联合干扰素组和单纯干扰素湿敷组治疗口腔溃疡的总有效率分别为97.60%和79.41%, 表明口腔氧气吹拂法可提升口腔溃疡治疗效果，降低口腔溃疡发生率。

相关研究[10]提示，口腔氧气吹拂法可显著缩短不同程度口腔溃疡患者的愈合时间。本研究结果显示，观察组患者应用口腔氧气吹拂法治疗可使口腔溃疡分级降低，提示口腔氧气吹拂法可改善口腔溃疡程度。此外，观察组患者治疗过程中的舒适度和依从性均高于对照组，可见相较于亚叶酸钙漱口法，患者更容易接受口腔氧气吹拂法。