基于中医传承辅助平台研究小儿遗尿的推拿选穴规律*

岳 涵，王毓岩，王敬一，崔宝林，李华南,2，王金贵,2**

(1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193)

遗尿俗称“尿床”，是指5周岁以上的儿童在夜间不能从睡眠中醒来自主控制排尿，而发生的无意识排尿行为。目前对遗尿症的定义具体不一，现多采用美国精神病协会的《诊断与统计手册》标准(DSM-IV)：5周岁以上的小儿，持续3个月及以上每周至少2夜尿床，排除使用抗精神药物、利尿剂等引起尿失禁或丧失意识[1]。据统计大约有16 %的5岁儿童、10 %的7岁儿童、5 %的11岁～12岁的儿童患有遗尿症[2]。西医学认为，小儿遗尿的常见病因为遗传因素、中枢神经系统功能发育延迟、抗利尿激素ADH分泌异常等，治疗主要以人工合成抗利尿激素、抗胆碱能药、中枢兴奋药或心理治疗为主[3]，但有着副作用大、易复发的特点，不易被患儿及家长所接受。中医推拿治疗小儿遗尿依从性好、安全经济且疗效显著，故广泛应用于临床[4]。提高推拿疗效的关键在于规范取穴，故本研究对近34 a来推拿治疗小儿遗尿的临床文献进行统计，通过中医传承辅助平台软件(V2.5)[5]，对治疗小儿遗尿的选穴规律进行系统分析研究，为临床准确合理选穴、提高推拿治疗小儿遗尿的临床疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国知网数据库、万方数据库、中文科技期刊全文数据库中收录的推拿治疗小儿遗尿的期刊文献。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“小儿”“儿童”“幼儿”以及“遗尿”“尿床”等为关键词进行检索。检索年限设置为自建库至2020年10月。

1.2 文献纳入标准

明确诊断为小儿遗尿，治疗方法以推拿疗法为主，单纯采用推拿治疗或结合其他方法的临床研究文献。其治疗有明确的选穴，且临床纳入病例数≥20例。

1.3 排除标准

排除器质性病变、外伤，或使用利尿剂、抗精神病药物而引起的尿失禁。筛除不以推拿为主要治疗方法的文献。重复发表的文献，只保留发表年限最新的1篇，其余排除。综述、理论探讨、述评、动物实验等文献。排除个人经验、个案报道。

1.4 整理结果及规范数据

根据上述选择标准，在232篇相关文献中筛选出了87篇符合本次研究条件的文献。参考《小儿推拿学》将小儿推拿穴位名称进行规范，如神阙穴归为脐，长强归为龟尾，脾土归为脾经，脊归为脊柱等。

1.5 处方录入与核对

将收集的文献资料中的小儿遗尿推拿处方录入中医传承辅助平台软件(V2.5)，为防止录入过程中可能出现纰漏，在完成录入之后，由双人负责录入数据的审核，确保数据源的准确，以提高数据挖掘结果的可靠性。

2 治疗结果

2.1 常用穴位频次统计

本次研究共录入推拿处方87个，涉及86个穴位，使用频次大于20的穴位共有18个，分别为肾俞、三阴交、脾经、百会、肾经、丹田、脊柱、足三里、关元、外劳宫、三关、八髎、龟尾、肺经、脾俞、气海、中极、肺俞。高频穴位总频次为673，占所有穴位频次的69.38 %。见表1。

2.2 选穴所在部位分析

通过推拿手法治疗小儿遗尿的部位分布规律分析，能够得出其腧穴选用与疾病部位的相关性，腧穴所在部位的使用频次从高到低为上肢部、背腰部、胸腹部、下肢部、头面部。见表2、图1。

2.3 选穴归经分析

对本次研究涉及的穴位进行归经统计，能够得出小儿推拿治疗遗尿的归经规律，因小儿推拿的特殊性，小儿推拿特性穴所占比例较高，其余腧穴所在经脉从高到低依次为膀胱经、任脉、督脉、脾经、胃经、肾经。见图2。

表2 小儿推拿处方取穴部位统计

图2 小儿推拿处方取穴归经分析

2.4 组方规律分析

2.4.1 穴位组合分析

将支持度为30 %，置信度为0.9，对穴位之间的关联度采用改进的互信息法进行分析，得到常用穴对19个。其中2个穴位组合15个，3个穴位组合4个。点击导出Excel并进行整理。见表3～4。

表3 2个穴位高频组合频次

表4 3个穴位高频组合频次

2.4.2 组穴规则分析

点击“规则分析”，设置支持度30 %，置信度0.9，分析数据库中穴位的组穴规则，关联规则的含义为当出现“->”左侧的穴位时，能够出现右侧穴位的概率。见表5。

表5 处方穴位规则关联情况

2.4.3 穴位组合规律的网络展示

为更加直观的展示穴位间的相互关系，根据本研究的选穴量，将支持度分别设为20 %、30 %、40 %。置信度为0.9时，得到相应的选穴组合规律网络展示图。见图3、4、5。

图3 支持度为20 %

图4 支持度为30 %

图5 支持度为40 %

2.5 基于熵方法的新穴处方

根据治疗小儿遗尿的穴位处方数量，进行参数预读并结合经验，将相关度设置为8，惩罚度为2，基于无监督的熵层次聚类法得到了4个新穴位处方。见表6。并网络展示，见图6。

表6 基于无监督熵层次聚类算法的新处方

图6 新穴位处方网络展示

3 讨 论

本研究通过对87个推拿处方、86个穴位进行分析，可以看出肾俞出现频次最高，其次有三阴交、脾经、百会、肾经等。结果显示，高频穴位在治疗小儿遗尿常用处方中多有所体现，因此高频推拿处方也多为上述穴位组成。《素问》中有”淫泣遗溺，痹聚在肾”“膀胱不利为癃，不约为遗溺”的记载，可见遗尿的病位在肾和膀胱。小儿为稚阴稚阳之体[6]，肾常虚弱，膀胱与肾相为表里，若遇先天禀赋不足或过食生冷会导致肾阳虚弱、膀胱虚冷无力约束发生遗尿。

3.1 温肾为主，兼以补脾

正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》言:“肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱。不能约水，故遗尿也”。肾为先天之本，小儿“稚阴稚阳”更多地表现在肾的功能变化中，其次小儿脾肾不足，所以在食疗和药物疗法中补肾可能会加重脾胃的负担，所以便凸显出推拿在温肾中补而不滞的作用[7]，在本次归纳小儿遗尿的研究中发现肾俞穴的使用频次最高，且高频穴位组合中频率最高的前4组穴位中均有补肾要穴。

“脾为后天之本，气血生化之源”，小儿的生长发育完全依靠饮食的调护，即脾胃功能的正常运化。推运脾经穴能够健脾胃、补气血[8]。脾能运化水湿，水液赖于脾气的转输方能上腾下达，脾气固摄三焦水道的浊液使其不致流于水道之外。小儿脾常不足，饥饱不能自知,加上家长的喂养理念缺乏，致使小儿多过于饱食，脾运失健，气血运行失于常态，机体水液代谢出现紊乱，清浊不分也会引起遗尿。故治疗小儿遗尿多重视补脾，“脾经、肾经”亦为高频穴位组合。三阴交在本次研究中居于常用穴位和高频穴位组合的第二位，该穴归属于脾经，为足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经三条阴经的交会穴，刺激三阴交具有补肾填精，健脾利水之功效。且实验研究表明，电针刺激三阴交能够显著改善膀胱造瘘术后大鼠膀胱的排尿功能[9]。

3.2 下病上取，俞募配合

本次研究的穴位部位分布以上肢部为首，占总穴位的33.8 %，从小儿推拿处方取穴归经来看，大部分穴位属于小儿推拿特性穴。因“小儿百脉汇于双掌”，故手部的选穴最多，主要为脾经、肾经、外劳宫、肺经、肝经等，其中涉及小儿遗尿的小儿推拿特定穴——夜尿点，位于手小指掌面远端指节横纹中点处，主治尿频、遗尿等肾系疾病[10]。

穴位分布部位其次为背腰部，频率为29.88 %，因小儿推拿治疗遗尿多使用肾俞、脾俞、肺俞等背俞穴，均分布于背部的足太阳膀胱经，从归经来看，除小儿推拿特性穴外所属膀胱经腧穴使用频次最高。膀胱经穴，调节尿液的排泄，且推拿刺激背俞穴能够调节五脏六腑精气的输注，恢复脏腑原有功能。《难经·六十七难》中有言：“五脏募皆在阴，俞皆在阳”。脏腑腹背，气相通应，背俞穴虽属足太阳膀胱经穴，但因其位置与本脏相近，故常用来治疗所通脏腑的病症[11]。

第三为胸腹部，其中丹田使用频次最高，此丹田为下丹田，是小肠的募穴。小肠有分清泌浊的功能，以调节水液的正常代谢。丹田常用来治疗小儿先天不足，能够固肾培本，泌别清浊。且膀胱与肾居于腹中，胸腹部与遗尿的病位密切相关。其大部分为任脉穴，任脉[12]为阴脉之海，主宰人体的生长发育和生殖。具有补益先后天、调理下焦生殖及二便的作用。取穴归经分布其次为督脉，因督脉为阳脉之海，可温煦一身阳气。任督二脉合用，俞募穴位同调，能够沟通一身之阴阳，调控尿液排泄。

3.3 重视阳气，交通上下

本研究发现，在常用穴位、频次最多的三个穴位组合、频次最多的两个穴位组合以及支持度大于40 %时的穴位中，均以百会、肾俞、三阴交出现频次最高。百会穴为督脉腧穴，位于人体至高正中之处，且督脉贯脊上头,循膂络肾,肾主元阴元阳。故取百会以升阳举陷、温补下元[13]；足太阳膀胱经主一身之表，外邪侵袭，本经受邪，除了会引起恶寒、发热等表证以外有时还会引发邪气随经入腑，与水互结，致膀胱气化失职，证见口渴，小便不利等膀胱蓄水证。肾俞穴不仅可以刺激膀胱经通利水液，同时还可激发肾的元阳之气，助阳化气以蒸化水液。三阴交为足太阴脾经腧穴，为肝、脾、肾三经的交会穴,因此与肾脏相关的疾病可以取三阴交穴[14～15],如水肿、淋证、尿频等。《素问》云：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，故在整体温阳的同时，要注重调节阴分的重要性，手法作用三阴交可以使温阳之力绵延柔缓，防止阳热过亢耗伤阴液。百会、肾俞、三阴交，在人体的位置分别为上中下，操作可使气机升降恢复以调整周身气化循环，手法通过刺激膀胱经通利水液，使遗尿从标而治；重视阳气作用，温肾健脾以缓而求本，同时又不忽视阴液的重要性，平衡阴阳，令阳气生化有源，温通下元，固涩缩尿。

4 小 结

小儿遗尿是儿科临床常见病，中医学认为，小儿遗尿多因肾气不充、下元虚寒所致。本病病位总属肾与膀胱，与五脏均有关联，病机以肾阳、脾气不足，膀胱失约为主。推拿治疗小儿遗尿具有独特优势，中医传承辅助平台能够探索小儿遗尿的选穴、组方规律，并获得统计研究未能获取的信息，以形象的网络展示表达。从本次研究统计结果来看，推拿治疗小儿遗尿以健脾益肾、温阳固涩为总则，穴位的选用以小儿推拿特定穴为主，其次为任督二脉、脾经、胃经和肾经；选穴多取上肢部尤其手部、腰背部和胸腹部。基于复杂系统熵方法从数据中提取出4个治疗小儿遗尿的处方，望对临床推拿治疗小儿遗尿提供新思路。但数据挖掘方法亦有局限性，新方组合仍需进一步临床实践验证。