基于风险识别的群组管理对冠状动脉CT 血管成像检查依从性及图像质量的影响

岳冬兰 邰月琴 缪慧

冠状动脉CT 血管成像(CTA)与数字化血管造影(DSA)比较，具有无创、易被患者接受、少并发症风险等优点[1]。在区分冠状动脉软、硬斑块，观察冠状动脉支架术后是否再狭窄等方面有很高诊断价值[2]。检查过程中，受病情、心理状态等因素影响，患者容易出现恶心、呕吐、焦虑或恐惧、心率过快、屏气不良等不良反应，降低了冠状动脉CTA 诊断准确度、检查成功率与图像质量[3]。群组管理(GV)[4]是将同类患者集中起来，集体进行诊疗管理、群体健康教育、个性化治疗，借助群体普遍使用通讯设备，实现人机交互，促使患者的自我管理行为达到最佳状态。鉴于此，本研究将基于风险识别的群组管理应用于冠状动脉CTA 检查，探讨其对检查依从性及图像质量的影响效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

患者纳入条件：主诉胸闷、胸痛或心绞痛等症状，拟诊为冠心病；至少接受1 次64 层CT 冠状动脉血管检查；有基本的沟通交流、表达与感知能力；患者与家属自愿参与本调查。排除条件：对比剂过敏史；妊娠或哺乳期妇女；合并心律失常、全身器质性衰竭或严重原发性疾病；永久性心脏起搏器安置或人工心脏瓣膜置换手术患者；合并严重低血压、急性心肌梗死等。选2019 年1—12 月冠心病患者114 例，按照两组患者一般资料均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组57 例。对照组：男37 例，女20 例；年龄27～72 岁，平均53.48±8.06 岁；体质量49.38～76.37 kg ，平均64.90±6.35 kg；临床症状：心绞痛37 例，心悸胸闷14 例，无症状心电图S-T段改变6 例。观察组：男35 例，女22 例；年龄25～74 岁，平均 54.91±7.74 岁；体质量50.02～78.46 kg ，平均65.27±7.81 kg；临床症状：心绞痛33 例，心悸胸闷15 例，无症状心电图S-T 段改变9 例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受常规护理干预：护理人员给患者；讲解CTA 目的、方法、流程及注意事项；协助做好检查前准备，密切观察生命体征；心率≥70次/min 患者，提前30 min 予以25～50 mg 美托洛尔药物调控[5]；指导患者行常规屏气训练：先吸气，屏气10～15 s，再吐气。检查时遵医嘱含服硝酸甘油。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用基于风险识别的群组管理干预，具体为：

（1）组建GV 管理团队：成员包括1 名医师、1 名技师、2 名护士。护士是GV 管理主要实施者，制定GV 健康教育形式及内容，创建管理冠心病与冠状动脉CTA 检查微信群和公众号；技师负责提供风险识别管理对策专业指导；医师对干预团队进行培训，包括讲解GV 概念、方法、GV 相关管理技能等。

（2）基于风险识别的GV 管理：回顾急诊科、心内科、导管室等以往冠心病CTA 检查风险事件，评判高危事件、高危时段、易发人群和环节，找出辐射危害、对比剂外渗、对比剂不良反应等风险事件。检查结束后填写问卷调查，并联合微信随访。管理方案分为5 个环节：①签到和检查： 组织患者签到，静息10 min，测定心率， 其中，60～80 次/min 为A 组；＞80～90 次/min 为B 组；90 次/min 以上或心律波动＞3 次、配合能力低、高龄、屏气后心率明显加快为C 组。②热身 (10 min)：分组后围坐成“C”形，患者家属或主要照护者一并邀请入组。播放轻音乐背景，参与人员相互介绍、交流，消除陌生感；护士指导患者放松，告知如何配合检查、注意事项，耐心解答患者疑惑。③GV 视频宣教：选取1 名专业知识、沟通能力较强护士负责全程拍摄CTA 检查流程，包含：冠心病的定义、CT 检查室的环境设施、检查体位指导、检查流程及检查后的注意事项，然后编辑、审核、剪辑与配音制作为视频文件，组织群组共同观看，通俗易懂讲解视频内容。④互动活动：病友分享视频观看感悟，分享检查经验，增进彼此信任，舒缓焦虑、抑郁情绪，优先安排熟练掌握闭气训练患者检查。⑤责任护士行个体化心理干预、屏气训练、体位设计、用药观察及并发症护理等。⑥问卷填写与微信随访：检查结束后填写CTA 检查认知、满意度调查，于检查结束后1，2，3 h 微信群提醒饮水500 ml，24h 饮水量≥2 000 ml，以促进对比剂排泄，减少对比剂肾损伤的发生概率[6]。

1.3 观察指标

①图像质量比较：根据美国心脏学会(AHA)制定的冠状动脉15 个节段相关内容，将检查图像质量影像学资料分为3 个级别，I 级：冠脉不出现伪影，血管轮廓清晰；Ⅱ级：冠脉局部出现伪影或局部存在血管轮廓模糊；Ⅲ级：冠脉大部分或全部产生伪影，轮廓出现甚至血管显示中断[7]。全部影像学检查图像由相同2 名丰富经验放射科医师盲法协商评定。②检查依从性：分4 个方面，每方面1～25 分，累计4～100 分，评分越高代表患者依从性越好。检查耗时：以自患者平躺于CT 扫描床，连接心电门控设备与高压注射器管路始至检查结束，设为检查耗时时间段。收集碘对比剂外渗不良反应例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0 统计学软件进行数据处理，正态分布的计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者检查图像质量比较

观察组检查图像质量优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者检查图像质量比较(例)

2.2 两组患者检查依从性评分、检查耗时、碘对比剂外渗率比较

观察组检查依从性评分高于对照组，平均检查耗时以及碘对比剂外渗率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者检查依从性、检查耗时、碘对比剂外渗例数比较

3 讨论

早诊断、早治疗是降低冠心病病死率关键。 超过1/3 冠状动脉事件发生前患者无胸痛、胸闷等征兆，且均处于重度狭窄病变部位；1/6 冠状动脉事件发生于狭窄程度70%以上部位，准确评估冠状动脉狭窄度是冠心病初步诊断及治疗关键[8-10]。DSA有创检查持续时间长，仅显示血管内部管腔轮廓而无法有效评估管壁及斑块特征，CTA 克服上述缺点，阳性预测价值较高。

冠脉CTA 检查图形质量受患者心率稳定性、呼吸运动伪影、心率、屏气训练等影响[11]，调控心率、放松身心是CTA 检查成功的关键环节。常规护理及健康教育主要由责任护士向患者及家属检查前面对面讲述，效果受不同患者接受能力影响。部分护士自身缺乏系统规范标准，多凭经验完成，导致部分患者CTA 检查失败或图像质量无法满足诊断。风险识别与管理通过系统、连续评估潜在危险因素，采取针对性对策降低风险事件、对比剂外渗、受检者辐射剂量[12-14]。GV 伴随互联网飞速发展，集诊疗与管理、群体宣教、个体化护理于一体，疾病管理效率高、质量高[15]。 群组管理可以互相弥补缺陷，降低血压升高、心率增快、过度换气以及对比剂不良反应等风险。通过病友交流、检查前后全过程干预，实现遵医行为与心理情绪调控。通过设计签到和检查、热身、GV 视频宣教、互动活动、问卷填写与微信随访，舒缓放松患者紧张情绪，维持平稳心率及呼吸，提升了检查成功率[16]。结果显示，观察组检查依从性比较，图像质量优良率，平均检查耗时以及碘对比剂外渗率不良事件均优于对照组（P均＜0.05）。

综上所述，基于风险识别的群组管理运用于冠状动脉CTA 患者的检查过程中，可提高患者的检查依从性，提升图像质量。