上颌前部截骨术对上颌前突患者鼻部形态的影响

都乐 张栋 靳小雷 宗宪磊 宋国栋 吴荣薇

上颌前突是东亚人群中常见的牙颌畸形，主要表现为牙列前突、唇部前突、露龈笑、闭唇困难，以及伴有或者不伴有颏部后缩，对患者的面貌和心理状况产生严重影响。对于成年女性群体，单纯的正畸治疗改善效果有限，多需手术治疗，如上颌前部截骨术[1]。此术式临床上应用最多的是Cupar法的改良术式，采用唇侧切口入路，以腭侧黏骨膜为蒂，可以很好暴露上颌前部骨面和前鼻棘，方便截骨和内固定。但该方法不可避免地会剥离和损伤骨性鼻底，术后对鼻部外形产生一定影响。临床上常出现患者对术后鼻外形改变的不理解甚至产生医患纠纷。为客观量化地研究手术对鼻部软组织的影响及术后鼻部形态变化趋势，本研究对2015年1月至2019年4月收治的41例女性上颌前突畸形患者进行了手术前后的CT扫描及三维重建，获得了详细的解剖数据并进行了具体分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 手术方法

1.3 CT测量及三维重建

所有入选患者均于截骨整形术后10～12个月返院行内固定钛钉、钛板拆除，术前行CT扫描(钛钉钛板拆除术前CT可以更客观反应手术的远期效果)。使用mimics17.0软件，选取两次术前CT检查结果，重建三维颅面部的模型，调整阈值后在该软件中进行手术前后CT检查数值测量，由同一人测量3次，取平均结果，纳入统计。其中解剖位置标记点包括(图1)：额前点(Glabella，G)、后鼻棘点(Posterior nasal spine，PNS)、蝶鞍点(Sella，S)、蝶鞍点垂直下方骨组织点(S′)、鼻根点(Nasion，N)、上齿槽座点(Subspinale，A)、软组织鼻根点(Ns)、软组织鼻尖点(Pronasale，Prn)、鼻下点(Subnasale，Sn)、前鼻嵴点(Anterior nasal spine，ANS)、鼻小柱点(Columella constructed point，Cm)、上唇缘点(Labiale superius，Ls)、双侧鼻翼轮廓最外侧点(Alar curvature，AcL/AcR)、双侧鼻翼端点(Alare，Rala/Lala)、双侧鼻翼基底点(Subalare，RSbal/LSbal)、鼻尖与鼻翼切线点(Nasal alar tangent points，RCont/LCont)。

分别测量手术前后以下解剖数据(图2)：SNA角(∠SNA)、硬腭长度(PNS-A)、鼻背长度(Ns-Prn)、鼻尖突度(Prn-Sn)、蝶鞍下点-鼻尖点距离(S′-Prn)、鼻小柱高度(Cm-Sn)、人中长度(Sn-Ls)、鼻翼基底宽度(RSbal-LSbal)、鼻翼最宽宽度(Rala-Lala)、鼻翼切线点最宽宽度(RCont-LCont)、鼻翼-面角(∠Cont-Sbal-F)、鼻唇角(∠Cm-Sn-Ls)。

图2 软组织测量标记点Fig.2 Soft tissue measurement markers

1.4 统计分析

2 结果

所有患者伤口均一期愈合，上颌前突外形明显改善，术后随访10～12个月，畸形无复发。对手术前后三维解剖数据进行记录并计算其变化(表1)。分析鼻部区域三维解剖数据，术后患者的鼻长无明显变化(P>0.05)，鼻翼最宽宽度、鼻翼基底宽度、鼻翼切线点最宽宽度、鼻翼-面角显著增加(P<0.05)，鼻唇角增大(P<0.05)。术后SNA角及硬腭长度有所减小(P<0.05)，上颌前突外貌明显改善。其中SNA角的变化程度与鼻翼宽度的变化有正相关趋势(R=0.35，P<0.01)。

表1 手术前后解剖数据测量值Table 1 Anatomical data measured before and after surgery

3 讨论

上颌前突是东亚人群常见的牙颌畸形，在东亚人中的发病率远高于欧美人群[2]。东亚女性颜面部有特殊的美学要求，追求面部轮廓柔和圆润，侧面更希望有含蓄和平滑的上颌轮廓，对口唇前突的改善要求较为强烈[3]。常规的手术方案往往需要术前正畸治疗，这会带来极高的时间成本和漫长的治疗过程。选择手术优先方案，即通过正颌手术直接调整硬组织的前后位置关系，形成过渡咬合关系的同时，改善软组织侧貌，术后再行正畸治疗，调整咬合关系[4]。客观评估手术前后软组织的变化是当前研究共同关注的问题[5-6]。既往关于上颌前部截骨术手术效果的研究多着重于骨性结构的变化[7-8]，对于鼻部软组织改变的关注度不够。近年来陆续有研究关注三维测量的结果，但多应用CBCT的结果，并更多关注于正颌前后口唇部软组织变化[9-11]。本研究获取患者术前及术后10～12个月的CT扫描结果，应用CT数据进行三维重建，并在头颅的三维模型上进行测量，空间位置更加准确；所使用的各解剖指标在测量上可能与常规的解剖定义略有差异，比如鼻尖的突度，常规定义是鼻下点和鼻尖点这两点间软组织表面的曲线距离，但本研究则定义为两点间的直线距离，目的是为了更好地反应软组织的变化，也便于测量。

为了探讨上颌截骨后的位移和角度变化，我们设计测量了∠SNA，术后∠SNA明显减小(达4.38%±3.23%)。PNS-A由于截骨的原因，由术前的(45.42±3.28) mm缩减为(42.40±2.90) mm(P<0.01)，缩减比例达6.47%±5.37%，手术的效果是确切的。因术中会对鼻底和上颌的软组织予以大面积剥离，为了探讨手术后这些软组织相对于固定的骨性位点的变化，我们设计测量了蝶鞍下点-鼻尖点距离(S′-Prn)，S′是蝶鞍正下方的骨组织位点。术后S′-Prn由(93.18±3.56) mm延长至(93.93±3.51) mm(P<0.01)。说明相对于这些位移不变的固定的骨定位点，鼻尖其实较术前有所上移、有所升高，这与我们传统认为术后鼻子更扁平的观点相左。尽管鼻唇角术后明显由102.83 °±8.56 °增大至113.56 °±8.22 °(P<0.01)，但手术前后鼻背长度(Ns-Prn)、鼻尖突度(Prn-Sn)、鼻小柱高度(Cm-Sn)及人中长度(Sn-Ls)均无显著变化。针对鼻部下段的形态变化，我们选择5项解剖指标用以评价：鼻翼基底宽度、鼻翼切点宽度、鼻翼最宽宽度(对应鼻基底的上中下三部分)、鼻翼-面角以及鼻唇角。数据显示鼻翼基底宽度由术前的(37.26±2.67) mm增加为(41.49±2.36) mm，增幅达11.61%±5.79%，具有显著性差异(P<0.01)；鼻翼切点宽度由(34.44±2.72) mm增加为(35.16±2.65) mm，具有显著性差异(P<0.05)；鼻翼最宽宽度由(34.46±2.85) mm增加至(36.49±1.93) mm，具有显著性差异(P<0.01)；鼻翼-面角由99.39 °±7.97 °增加至116.79 °±8.90 °，增幅17.76%±7.53%，手术前后具有显著性差异(P<0.01)。说明上颌截骨整形术确实会影响到鼻部的形态，但更多的是对宽度产生影响，而不会降低鼻尖的高度。

术后各个解剖指标产生变化的同时，其变化趋势也有一定的相关性。其中，SNA角度的变化越明显，鼻翼宽度的变化相应也越明显(R=0.35，P<0.01)，两者有一定程度的正相关。患者术后蝶鞍点-鼻尖点距离有所增加，显示手术的剥离导致了鼻尖略微变高，但是手术前后鼻背的长度并没有明显变化。这个一定程度上说明了手术后鼻尖的位置会更倾向于向上、向前移位，但这个位移相对于原位置并不会造成过于明显的视觉差异。鼻唇角的变化趋势与鼻翼宽度的变化趋势呈负相关，与人中长度的变化呈正相关。鼻尖突度与鼻小柱的高度变化趋势较为一致。鼻基底的变化趋势与切点宽度、鼻翼最宽值、鼻孔最宽值和鼻翼面角的变化趋势均呈现出一定的一致性，这说明软组织的剥离和松解带来的形态变化是对鼻唇部和鼻基底的整体产生影响的，在鼻底的三个层面上都产生增宽的效果，并不会对某个层面上的鼻宽度产生独立的影响。翼面角的增大，使得鼻翼与面部的夹角变缓，这个角的变化主要受到了鼻翼基底宽度的影响，且与手术导致的变化趋势呈正相关。

综上所述，上颌前部截骨整形手术可迅速改变上颌前部硬组织的相对位置及角度，对上颌前突的外貌改善明显。与传统认知不同，术后鼻的长度没有显著的变化、突度和高度不会降低反而会升高，但手术同时会使鼻翼面角、鼻翼最宽点、鼻基底宽度显著增加，使鼻下部外形增宽，较前缺乏立体感。临床对上颌前部截骨术后鼻外形的改变应有充分预估，这对于手术方案的设计及术前的充分沟通有重要意义。CT结果对颌面部解剖指标的测量是比较精确的，且可以用硬组织位置作为参照点评估软组织的位移。不同于常规的基于软组织的拍照测量方案，基于CT的测量有助于对手术前后面部轮廓变化进行更加客观的评价。