老年住院患者潜在不适当用药情况及影响因素

闫瑶，吕顺忠，王志，潘慧敏，杨建华

(新疆医科大学第一附属医院药学部，乌鲁木齐 830011)

老年人常患多种疾病，需要同时使用多种药物，又多因机体各系统、器官功能逐渐衰退而存在与年龄相关的药动学、药效学改变，机体对药物的耐受性下降，更易发生药源性疾病、药物不良反应、药物相互作用等潜在不良后果[1]。因此，如何降低老年人药物使用风险、减少药品不良事件发生成为各医疗机构关注的热点。1991年，BEERS等[2-3]提出老年人潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM) 这一概念，并制定了Beers标准，被各国广泛用于养老院、门诊及住院老年患者的用药风险评价(除临终关怀和姑息治疗外)。该标准能改善用药选择，通过减少PIM来降低老年患者药物不良反应发生率、再入院率、死亡率以及医疗费用增长等不良结局[4]。2019年1月29日，美国老年医学会(American Geriatrics Society，AGS) 第3次更新老年人潜在不适当用药Beers标准(也是该标准的第5次更新)，与2015年版内容相比，该版进行了药物的增加、删减和调整[5]。目前国内基于2019年版Beers标准的相关研究报道尚不多见，笔者拟选用此版标准对老年住院患者PIM情况进行识别和评价，以期为促进老年患者合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 新疆医科大学第一附属医院老年病科、高血压科、冠心病科收治患者多为老年人，具有以慢性疾病为主且多病共存的特点，使用治疗药物常涉及Beers标准内容，故提取上述科室出院患者病历作为此次研究对象，样本具有代表性。纳入标准：①年龄≥65岁；②住院时间﹥48 h。排除标准：①3个月内多次出入院患者(≥2次)；②信息记录不全患者；③死亡或恶性肿瘤晚期患者。

1.2调查方法 本研究是回顾性研究，通过医院信息系统，提取2019年9—12月3个临床科室出院患者的资料。提取相关信息，包括患者基本信息(病历号、性别、年龄、科别、住院时间)、临床诊断和患者住院期间药物使用情况(排除注射剂溶媒、中成药及外用制剂)。

1.3评价标准 2019版Beers标准包含5部分内容：①老年人PIM；②老年人疾病或老年综合征相关的PIM；③老年人慎用药物；④老年人应避免的联合用药；⑤老年人需要根据肾功能调整剂量的药物。当医嘱中发生上述5个量表中规定的任一问题则视为发生一次PIM。

2 结果

2.1基本资料 通过信息系统提取出院患者病历442份，根据纳入、排除标准排除98份，最终纳入344份，涉及患者中女178例(51.74%)，男166例(48.26%)，年龄65～92岁[平均(72.85±5.93)岁]，住院时间3～23 d[平均(7.05±2.85)d]，疾病诊断种类数1～26种[平均(8.52±4.36)种]，住院期间用药种类数1～39种[平均(8.71±4.60)种]，资料分布情况见表1。

2.2PIM发生情况 根据2019版Beers标准评价，344例患者中124例(36.05%)发生1～5种PIM，累计发生PIM 202例次。其中70例(20.35%)存在1种PIM，36例(10.47%)存在2种PIM，18例(5.23%)存在≥3种PIM。不同住院天数、疾病诊断种类数以及用药种类数之间PIM发生率差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。老年住院患者PIM分布情况见表2。

表1 研究对象基础情况及PIM评估

2.3PIM影响因素 以患者科别、性别、年龄、住院天数、疾病诊断种类数、用药种类数为自变量，以应用2019年版Beers标准评价是否发生PIM为因变量，进行Logistic回归分析，发现PIM发生的相关危险因素。结果显示，高血压科、疾病诊断种类6～10种、用药种类6～10种患者更易于发生PIM，结果见表3。

3 讨论

3.1PIM发生情况分析 本次评价中发现，老年住院患者PIM发生频率最高的是非甾体抗炎药(non-steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs)，占PIM总例次的33.17%。此类药物在每年临床常用处方药物中所占比例为5%～10%，在65岁以上人群中使用率高达96%，是目前世界范围内使用最广泛的处方药和非处方药之一[6]。该类药物具有抗炎、镇痛、解热作用，除常用于预防脑卒中及心血管疾病的小剂量阿司匹林以外，塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸钠等也常用于治疗老年人急、慢性风湿性疾病，骨关节病以及各种疼痛等。NSAIDs通过作用于环氧化酶(cyclooxygenase，COX)的两种同工酶COX-1和COX-2而发挥药效，其中选择性抑制COX-2的NSAIDs可使血管内皮细胞前列环素(prostacyclin，PGI2)产生减少，对血小板血栓烷(thromboxane，TXA2)生成无影响，TXA2/PGI2增加，导致血小板易聚集，局部平滑肌及血管扩张功能受限，从而增加心血管事件风险；同时，PGI2减少可使肾髓质血流减少，尿钠排泄减少，引起水钠潴留，恶化高血压，COX-2受到抑制还可减弱心肌缺血预适应对心血管的保护作用；此外，COX-2抑制药可减少前列腺素(prostaglandin E2，PGE2) 生成，降低PGE2对心肌细胞氧化损伤的保护作用，对患有心血管疾病的老年人而言，上述不良反应可能更明显[7]。除心血管不良事件外，NSAIDs药物常引起消化道不良反应，且与年龄呈正相关，老年人上消化道出血的发生率为正常人的3倍[8]。因此，老年人应尽量避免使用此类药物。

表2 老年住院患者PIM分布

表3 Logistic回归分析结果

本次评价中，保钾利尿药联合肾素-血管紧张素系统抑制药PIM发生率也较高，占PIM总例次的15.84%。由于ACEI/ARB类药物可减少血管紧张肽Ⅱ的生成或拮抗血管紧张肽Ⅱ与AT1受体结合，阻止醛固酮合成，减少钾离子丢失，致血钾浓度升高，患者合用保钾利尿药时，高钾血症十分常见。为防止高钾血症的发生，临床因患者病情需联合使用上述两类药物时，应充分评估患者情况，权衡获益与风险，密切监测患者血钾浓度。需要注意的是，Beers标准列出的药物为PIM，而非绝对不适当用药，当其他替代治疗药物为禁忌，或患者已长期适应了该标准中涉及的某些药物，且临床评价效果佳，继续使用发生不良事件的风险低时，Beers标准中列出的药物仍可用于老年患者疾病的治疗[9]。

3.2PIM影响因素 对PIM是否发生进行Logistic回归分析显示，性别、年龄、住院天数与PIM的发生无关。不同科别间比较发现，高血压科PIM发生率是老年病科的2.058倍(OR= 2.058，95%CI：1.089～3.891)，差异有统计学意义(P<0.05)；冠心病科PIM发生率也相对老年病科高(OR=1.109，95%CI：0.664～1.852)，差异无统计学意义。在不同疾病诊断种类数间比较，患有6～10种疾病患者的PIM发生率为患有1～5种疾病患者的2.959倍(OR=2.959，95%CI：1.192～7.353)，差异有统计学意义(P<0.05)；患有11～15种疾病及多于15种疾病患者的PIM发生率均较患有1～5种疾病患者高，分别为后者的2.242倍(OR=2.242，95%CI：0.969～5.181) 和1.156倍(OR=1.156，95%CI：0.469～2.849)，但差异无统计学意义。在不同用药种类数间比较，使用6～10种药物患者的PIM发生率为使用1～5种药物患者的6.452倍(OR=6.452，95%CI：2.433～17.241)，差异有统计学意义(P<0.01)；使用11～15种药物患者PIM发生率也较使用1～5种药物患者更高，前者为后者的2.088倍(OR=2.088，95%CI：0.933～4.673)，但差异无统计学意义；而使用药物种类数在16种及以上患者的PIM发生率相对于使用1～5种药物患者低(OR=0.657，95%CI：0.265～1.631)，但差异无统计学意义，这一结果可能与纳入患者中使用16种及以上药物患者样本量偏低有关。

3.3涉及2019版Beers标准中更新内容的PIM 2019版Beers标准相对于2015版删减、增加和调整了部分内容。被删减药物包括美国市场不再使用或使用率低的药物，以及药物发生的PIM不是老年人独有的或PIM证据不足和专业化程度高的药物，如血管扩张药物、抗肿瘤药物等。而增加部分的格列美脲(导致老年人出现长期严重低血糖)和利伐沙班(长期使用消化道出血风险较华法林高) 相关PIM在本次研究中被观察到，分别发生了3例次(1.49%) 和8例次(3.96%) 。此外，新版标准对于心力衰竭用药评估不再以心脏射血分数作为唯一标准，而是将新增症状作为临床选择用药的依据，体现了新标准的临床实用性和可操作性，也是本次评价结果中NSAIDs药物PIM发生例次较高的原因。

综上所述，老年住院患者PIM发生率较高，所患疾病数量、使用药物数量以及住院科室与PIM的发生率相关。提示临床药师在日常工作中需要更加关注患有6种以上疾病或使用6种以上药物的老年患者，通过优化老年患者用药，减少用药种类，避免不必要的药物治疗，减少PIM的发生，从而促进老年患者合理用药。临床药师运用新版Beers标准时要仔细阅读并理解制定或修改每条标准背后的理由及推荐等级，部分药物为特定条件下的不适当用药，有些甚至标注了除外条件。该标准是基于美国上市药品制定的标准，在其他国家使用时应充分考虑患者具体情况，综合评估，灵活掌握，不可完全照搬。本次研究不足之处在于所取样本数据量不够充足，所得结果可能不能全面反映老年住院患者PIM发生情况，仅为临床药师提供合理用药参考。另外，本次研究主要通过在出院患者病历中查找相关描述与指标，来判断患者是否发生Beers标准中涉及的PIM，不能排除因病历记录不完整而导致的误判。