基于现代验案解析乌梅丸方证应用

高寰宇，王文宽，陈 聪，宋咏梅∗

（1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东济南 250300）

乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，原文论其主治蛔厥、又主久利，清代医家柯韵伯提出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”，但多版《方剂学》 教材均将该方列入驱虫剂，《中国药典》（一部）［1］中首个适用病证也是蛔厥，众多现代中医医师同样未能准确理解应用该方。为此，本研究从现代中医验案着手，搜集应用乌梅丸原方或其加减方的成功案例，总结该方适宜病证的辨治特点，并探讨它在中医诊疗指南中的合理定位。

1 资料与方法

1.1 文献、中医医案 文献为中国知网（CNKI）数据库中收录的，中医医案为国内各类医学期刊中发表的。

1.2 检索策略 采用CNKI 高级检索方式，检索主题词为“乌梅丸”and“验案”or“举隅”or“经验”or“临床”or“病例”or“病案”，根据本研究制定的纳入、排除标准对文献进行筛选。

1.3 纳入标准 ①医案中明确使用《伤寒论》 乌梅丸原方，或以其为主方加减；②医案具备完整的首诊资料，包括患者信息（性别、年龄）、症状描述、中医诊断、辨证分型、治疗原则、具体方药；③医案随诊疗效需明确。

1.4 排除标准 ①医案内容与乌梅丸、厥阴病无关；②医案指出所用处方为乌梅丸与其他方剂合方；③治疗措施联用针灸、推拿、刮痧等中医外治法或西医治疗；④医案内容重复的只保留其中之一。

1.5 数据处理 基于本研究目的结合研究人员专业知识，对纳入的医案进行数据处理，提取重要文献信息和医案临床资料，通过Excel 2007 软件编制乌梅丸验案信息采集表，分为文献基本信息与医案内容、具体组方用药、数据规范化处理3 个副表，主要内容包括文献来源、作者姓名、发表年限，患者性别、年龄，验案中医诊断、临床症状、发作特点、辨证、治则，具体方药组成及规范化后的诊断、辨证等。

1.6 个别信息处理 ①方药剂型不区分颗粒与中药饮片，统一为汤剂；②水煎方法不细分煎煮时间、汤液容量，统一为水煎内服；服药频次区别分服与频服，不细分日二服、日三服；注明乌梅特殊处理、特殊药引的应用；③统计数据时针对一药多名的现象，参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《中药学》［2］进行规范统一，并根据相同版本的《中医内科学》 《中医妇科学》 《中医外科学》《中医耳鼻喉科学》 《中医诊断学》 对原始中医诊断、辨证分型进行规范化标注，如“久泻”“腹泻”“飧泻”等表述大便次数增多，或粪质稀溏，或完谷不化的中医诊断，统一规范为“泄泻”；“寒热错杂”“上热下寒”等表述寒热症状兼见的辨证类型，统一规范为“寒热错杂”。

2 结果

本研究最终纳入医案220 则，来自139 篇文献。

2.1 中医诊断 共有65 种，以泄泻频次最高，其次是胃脘痛，频率≥2.2%的高频诊断共12 种，具体见表1。

表1 中医诊断分布（频次≥5，频率≥2.2%）

2.2 病症发作特征 共有83 条，主要为因情绪波动发作、发作有时间点性，具体见表2。

表2 病症发作特征分布

2.3 中医辨证 本研究中验案涉及的中医辨证方法包括六经、八纲、脏腑、气血津液，有一些为2 种或2 种以上辨证方法的综合应用。

2.3.1 六经辨证 共有28 则验案，具体见表3。

2.3.2 八纲辨证 共有186 则验案，其中寒热错杂出现频次最高，其次是虚实错杂，具体见表4。

表3 六经辨证分布

表4 八纲辨证分布

2.3.3 脏腑辨证 共有92 则医案，以五脏为中心，有单论一脏，有关系两脏，亦有少数涉及三脏、四脏，主要在肝、脾，具体见表5。

表5 脏腑辨证分布

2.3.4 气血津液 共有19 则验案，气机逆乱出现频次最高，其次是痰饮水湿，具体见表6。

表6 气血津液辨证分布

2.4 泄泻脏腑辨证 中医辨证为泄泻的医案共有40 则，其中20 则采用脏腑辨证，主要涉及脾、肝，以肝脾不和者最多，具体见表7。

3 讨论

关于乌梅丸的六经归属，古今医家公认在厥阴［3］，本研究立足于八纲、脏腑、气血津液辨证，多方位解析乌梅丸方证内涵，并合理定义其功用类型。结果显示，从八纲辨证角度出发，乌梅丸主治证型为寒热错杂、虚实错杂；与辨证相应，大部分患者具备上热下寒、虚实兼夹的证候群，而寒热虚实之标本存在临床差异，大多数以虚寒为本，兼见热象，而且热又有郁热、湿热、虚热之分；针对该病机，本方用药辛温联合苦寒，以达到寒热平调之效［4］。大量验案证明，乌梅丸不止为蛔厥专剂，更属调和寒热虚实之良方［5］。

表7 泄泻脏腑辨证分布

在脏腑辨证中，以肝病最为突出，并且肝与其他四脏的辨证关系均有体现，临床症状虽涉及各个系统，但其共通的病机均为肝失调达、客犯余脏。具体而言，肝气失调，横逆脾胃，因致痞满呕酸、腹痛急泻；肝木郁结，化火刑金，常见逆气喘闷、咽痒而咳；肝血亏损，竭乏肾本，一者头痛眩晕、耳鸣目涩，再者遗精阳痿、痛经漏下；肝火升腾，上扰心君，故病心烦不寐、胸痹滞痛，或兼潮热阵汗、口苦消渴，种种病症庞杂无章，却皆具数变、急迫、阵作等风木为病的典型特点，这是乌梅丸证以肝为中心、旁涉四脏的病机辨证关键［6］。研究显示，情绪波动是发病的最主要诱因，人的精神情志活动除受心神主宰之外，还与肝的疏泄功能密切相关［7］，即情绪是肝脏疏泄功能的具体体现［8］，这也间接佐证了肝脏功能失调与本证发作的内在联系。

气机逆乱为气血津液辨证之主要，揭示了厥阴为病的关键。刘力红［9］教授认为，厥阴为阖，阖阴以升阳，司枢气机升降，病则阴失其阖，妄泻无度，龙雷相火攀升，表现为热证；元阳不萌，君火无助，脾土弱而不固，表现为寒证，病久阴阳互损，致使表征寒热相错、虚实难辨。不仅如此，气机逆乱、升降失常更直接表现为泄泻、便秘、呃逆、咳嗽、喘哮、烦躁、不寐、手足厥冷、经带不调、头胸腹痛等病症。乌梅丸组方诸药温清攻补之外，兼具气化浮沉，酸苦内敛能降泻，辛甘发散助升浮，对调和阴阳、恢复升降具有重要意义［10］。另外，本证发病有较为突出的时间点性，常在于丑至卯时，此值肝经当令，处厥阴枢机之位，重阴尽而一阳生，故多发“阴阳气不相顺接”之病［11］，因此顾植山［12］教授主张，凡至厥阴经欲解时症状出现或加重者，可放手应用乌梅丸。

综上所论，乌梅丸绝非专主蛔厥。《方剂学》 教材据治法分类［13］，驱虫剂对应消法。原著虽明言乌梅丸主治蛔厥，但用意却非直接驱杀蛔虫，而是平调寒热虚实，并用刚柔补泻，开通气机升降，使阴阳气平则蛔虫自安，这种组方恰合历代医家对和法的共识。因此，本研究认为和解类方才是乌梅丸较为合适的归属。

4 结语

本研究基于临床数据多角度分析乌梅丸方证内涵，从八纲而言，为寒热、虚实错杂；从脏腑而言，以肝为中心，旁及四脏；从气血津液而言，主在气机逆乱、升降失常。同时认为，在以治法分类方剂的体系下将乌梅丸列于和解剂，更能体现其中的病机规律与应用特色。