自动乳腺容积成像与手持超声对触诊阴性乳腺的诊断价值比较

宋灿许，马菁菁，李逢生，袁权，李林，刘瑞

1.陕西省肿瘤医院超声科，陕西西安 710061；2.西安市第五医院内科，陕西西安 710000；3.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院，宁夏银川 750002；

乳腺癌是全球女性发病率和病死率均居首位的恶性肿瘤[1]，其早期诊断和治疗对于降低患者病死率及提高其生活质量具有重要意义。乳腺影像学检查包括乳腺X线摄影、超声及MRI等[2]。乳腺X线摄影检查对钙化及结构扭曲具有较高的敏感度，但对无法触及的乳腺肿块存在较高的误诊率和漏诊率[3-4]。超声是乳腺X线摄影检查的重要辅助方法。在致密性乳腺中，超声检查能够显著提高小癌灶的检出率[5]。安琪等[6]的研究显示对于致密型乳腺病灶，超声的诊断效能优于数字乳腺断层摄影。手持超声（handheld ultrasound，HHUS）是一种广泛应用且耐受性良好的方法，可对乳房和腋窝进行详细评估，并具有彩色多普勒和弹性成像模式[7]。然而，HHUS具有耗时长以及对操作人员技能依赖性高等缺陷[8]。自动乳腺容积成像（automated breast ultrasound，ABUS）是乳腺的三维超声技术，具有多平面重组的优点。该技术克服了HHUS对操作者的依赖性，提高了检查的重复性。与HHUS相比，ABUS能够额外地显示冠状面的结构畸变[9]。然而，ABUS也具有一定的局限性，如腋窝评价有限、缺乏弹性成像或彩色多普勒技术[10]。多项研究表明，ABUS和HHUS的敏感度、癌症检出率和诊断准确率相似[11]。本研究拟进一步明确 ABUS和HHUS对于触诊阴性乳腺患者诊断价值的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年4月—2020年3月陕西省肿瘤医院收治的 228例术前行 ABUS和HHUS检查，术后经病理证实病灶性质的触诊阴性女性乳腺患者共428枚乳腺病灶。患者年龄21～74岁，平均（41±11）岁。病灶包括乳腺肿块（含扩张乳管内的肿块）、钙化灶、局部腺体结构扭曲。其中肿块病灶最大直径0.3～2.0 cm，平均（1.10±0.42）cm。所有病例均获得组织学病理诊断结果。纳入标准：①女性，乳腺触诊阴性；②ABUS、HHUS、乳腺X线摄影或 MRI检查发现乳腺肿块、局部腺体结构扭曲或钙化灶；③经术后病理证实病灶性质；④乳腺完整无破溃，无红、肿、热、痛、化脓等感染症状。排除标准：①乳腺触诊阳性；②乳腺有皮肤表面破溃或有红、肿、热、痛、化脓等感染症状；③乳腺疼痛明显，或具有乳腺假体，不能耐受ABUS检查者；④哺乳期乳腺。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 HHUS检查 采用GE e9型彩色多普勒超声诊断仪，探头ML 6-15，频率6～15 MHz。患者取仰卧位，分别行纵、横和扇形切面扫查乳房各象限。观察乳腺病灶的形态、方向、大小、边界、边缘、内部及后方回声、钙化、血流情况等。由接受过乳腺超声系统培训，并有3年以上乳腺超声诊断工作经验的超声诊断专业主治医师完成检查，结合美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分类标准进行诊断。

1.2.2 ABUS检查 使用 GE公司 ABUS超声诊断仪，探头频率6～15 MHz，视野宽度15.3 cm，扫查长度16.9 cm，最大扫查深度5.0 cm。患者取仰卧位，根据患者乳房大小选择仪器的最佳预设条件。嘱患者平静呼吸，对双侧乳腺进行外侧位、内侧位和正位扫查，对较大体积乳房加行上位或下位扫查。每个方位扫查用时约60 s。扫查结束后，将数据传输至影像数据处理系统进行三维重建，获得整个乳腺横断面、矢状面和冠状面图像。对病灶进行描述，包括部位、大小、形态、方向、边缘、边界、回声类型、钙化等。由接受过ABUS系统培训，并有3年以上乳腺超声诊断工作经验的超声诊断专业主治医师进行阅片，结合BI-RADS分类标准进行诊断。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABUS与HHUS病灶检出率比较 ABUS检出病灶416枚，其中不伴钙化的肿块393枚、肿块伴钙化5枚、扩张乳管内肿块18枚；漏诊12枚，其中不伴肿块的钙化灶8枚、局部腺体结构扭曲4枚。HHUS检出病灶375枚，其中不伴钙化的肿块352枚、肿块伴钙化5枚、扩张乳管内肿块18枚；漏诊53枚，其中不伴钙化的肿块41枚、不伴肿块的钙化灶8枚、局部腺体结构扭曲4枚。ABUS病灶检出率为97.2%，高于HHUS的87.6%，差异有统计学意义（χ2=27.98，P<0.05）。HHUS检出的375枚病灶均被ABUS检出；ABUS检出的 416枚病灶中，41枚乳腺肿块未被HHUS检出，且肿块长径均小于1 cm。对于HHUS漏诊的41枚乳腺肿块，对照ABUS显示病灶部位再次行HHUS检查均可显示。

2.2 ABUS和HHUS评价乳腺良、恶性肿瘤的诊断价值比较 以术后病理结果为“金标准”，ABUS诊断乳腺恶性肿瘤的敏感度为 86.8%，高于 HHUS的51.3%，差异有统计学意义（χ2=9.74，P<0.05）。ABUS诊断乳腺恶性肿瘤的特异度为91.26%，与HHUS的95.49%比较，差异无统计学意义（χ2=0.69，P>0.05）。ABUS诊断乳腺良、恶性肿瘤的准确率为90.9%，与HHUS的86.9%比较，差异无统计学意义（χ2=3.09，P>0.05）。

2.3 ABUS冠状面“汇聚征”典型病例 女，44岁，体检发现右乳结节1周，HHUS检查提示右乳有一大小约1.1 cm×0.9 cm低回声结节，形态欠规则，边缘可见微小分叶，边界清晰，非直立位，不伴钙化灶。ABUS检查冠状面见“汇聚征”，即结节周边见条索状低回声与中等或高回声相间，呈放射状向外伸展，结节周围正常组织不规则扭曲、纠集。术后病理诊断：右乳浸润性导管癌。该患者右乳结节在HHUS检查中无典型恶性特征，但在ABUS检查冠状面表现出“汇聚征”这一典型恶性特征，凸显出ABUS检查冠状面特征诊断乳腺癌的优势（图1）。

图1 女，44岁，右乳浸润性导管癌（11 mm×9 mm），冠状面见“汇聚征”（A）；横断面无明显恶性特征（B）；箭示病灶

3 讨论

既往研究显示ABUS和HHUS的敏感度、癌症检出率和诊断准确率相似[11]。本研究中，ABUS对触诊阴性乳腺病灶的检出率明显高于HHUS，推测与既往研究结论差异源于纳入病灶大小不同。本研究纳入触诊阴性病例，病灶较小，在HHUS检查中漏诊风险高于触诊阳性乳腺病灶。本研究中，HHUS检出的375例病灶均被ABUS检出，ABUS检出的 416例病灶中 41例未被HHUS检出，且该41例乳腺肿块长径均小于1 cm。对照ABUS显示病灶部位再次行HHUS检查均可显示，表明ABUS病灶检出优势与HHUS操作者对小病灶的漏诊有关。

对于触诊阴性乳腺病灶，ABUS诊断乳腺良、恶性肿瘤的准确率（90.9%）与 HHUS（86.9%）无显著差异，ABUS诊断乳腺恶性肿瘤的特异度（91.26%）与HHUS（95.49%）亦无显著差异，与既往研究一致[11]。ABUS诊断乳腺恶性肿瘤的敏感度（86.8%）显著高于HHUS（51.3%），可能与ABUS能够获得病灶多切面信息有关。与HHUS相比，ABUS能够额外显示冠状面的结构畸变[9]。吴猛等[12]研究表明，ABUS对乳腺恶性肿块的检出率高于HHUS，其中冠状面“汇聚征”可以提高恶性病变的检出率。然而，ABUS也存在一定的局限性，如腋窝评价有限、缺乏弹性成像和彩色多普勒技术[10]。ABUS和 HHUS有各自的局限性，这可能是ABUS与HHUS总体诊断准确率无明显差异的原因。

总之，ABUS与HHUS相比在触诊阴性乳腺患者中具有较高的病灶检出率，其原因与减少HHUS操作者对小病灶的漏诊有关。两者对触诊阴性乳腺良、恶性病变的总体诊断准确率无显著差异，但ABUS诊断触诊阴性乳腺恶性肿瘤的敏感度高于HHUS。ABUS与 HHUS联合对触诊阴性乳腺病灶的诊断性能尚需进一步研究。