浅谈中国甲状腺术中神经监测技术发展

李长霖， 孙 辉

（吉林大学中日联谊医院甲状腺外科 吉林省外科转化医学重点实验室吉林省甲状腺疾病防治工程实验室，吉林 长春 130033）

喉部神经保护一直是甲状腺手术中的焦点。纵观甲状腺术中神经保护200余年的发展史，神经保护理念历经“躲神经”“避神经”“找神经”以及“探神经”四个阶段。19世纪末，Billroth提出区域保护法（躲神经），强调远离神经走行区域，这使得甲状腺手术死亡率降低，但喉返神经 （recurrent laryngeal nerve,RLN）损伤率仍占29.5%。20世纪初，Kocher提出RLN的被膜保护法（避神经），通过保留甲状腺背侧少许组织从而保护RLN。虽然RLN损伤率较前显著降低，但不能满足甲状腺全切除的彻底性。其后，Lahey等[1]于1938年提出RLN解剖显露法（找神经），认为可视化解离神经可减少RLN损伤。这一观点被沿用至今，但RLN损伤率仍居高不下。循证医学证据表明，甲状腺背侧生长或RLN入喉处的肿瘤，再次、多次手术或术前一侧声带麻痹等病例，全程解剖显露RLN时极易发生损伤，损伤率可达8.9%～12.9%。针对这一问题，Shedd等[2]在1966年首先报道甲状腺术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring,IONM）的应用。1970年，Flisberg等[3]提出应用IONM识别RLN法探神经，通过电流刺激神经，支配效应肌肉运动，使其运动并产生肌电信号。通过接收端肌电信号放大和处理，形成肌电图波形及提示音，以辅助外科医师判断神经的连续性和电生理功能，进而判断神经-肌肉传导功能的完整性。从此，甲状腺术中神经保护进入电生理时代。

与欧美发达国家相比，我国甲状腺术中神经电生理保护技术起步较晚。2008年底，甲状腺IONM仪在中国获批上市，为甲状腺术中神经电生理保护提供设备上的支持。我国甲状腺术中神经保护的电生理时代也从此刻开始。本文从技术应用普及化、技术操作规范化、适用范围拓展化以及技术培训科学化等方面对我国甲状腺IONM的发展情况进行阐述。

技术应用普及化

IONM引入我国之前，国内主流的RLN保护方法仍停滞在19世纪末由Billroth提出的区域保护法。即在不显露神经的前提下对神经施行区域保护。受此理念根深蒂固的影响，国内大多数同道对IONM在甲状腺手术中的应用价值持质疑排斥的态度。然而，对于甲状腺恶性肿瘤的切除，一味“躲神经”和“避神经”的术式很难达到腺体全部切除的根治性目的。甲状腺癌首次手术不规范，大大增加再次手术的风险，进一步增加RLN的损伤概率。另一方面，常规肉眼识别 “找神经”的方式极易损伤RLN。解剖的完整性并不代表神经功能的完整性。常规肉眼识别神经的方式难以最大程度地满足神经保护的需要。基于此，国内个别医院开始大胆尝试，将IONM应用于甲状腺手术，为我国甲状腺术中神经保护技术开辟了新的思路。国际IONM学组主席团成员针对IONM在甲状腺手术中的价值和规范化应用进行系列讲座以及国内相关综述的陆续发表[4]，促使国内同道对IONM的基础原理、操作步骤、监测指征以及技术价值等方面有了充分的了解与认识。学界对甲状腺IONM的态度也逐渐发生转变，由“质疑排斥”转变为“犹豫观望”。

之后2年，我国吉林、浙江两家医院IONM应用例数突破千例。两家单位举办多期IONM学习班，分享IONM标准化操作经验，吸引来自全国多个地区的医师学习交流。同年，国际IONM学组发布甲状腺及甲状旁腺术中喉返神经电生理监测的国际标准与指南[5]。国内同道“跟随”国际步伐，借鉴先进经验及国际标准。2012年，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会 （Chinese Thyroid Association,CTA）正式成立。CTA聚集了一批国内甲状腺专业领域的知名教授、学者，为IONM的发展提供更高的平台，成为此项技术普及应用的有力推手，业界不再“犹豫观望”。越来越多的医师主动尝试应用。业内对甲状腺IONM态度再次转变。

一项能解决临床难题的新技术，普及和推广只是时间问题。随着首批主动尝试的同道介绍应用体会和技术优势，越来越多的医师积极尝试应用。IONM在我国迎来蓬勃发展的时期。截至2021年7月，IONM已全面覆盖全国34个省级行政区，超过420余家医院甲状腺手术中应用IONM。

技术操作规范化

随着IONM在甲状腺术中逐渐普及应用，操作不规范的现象也渐渐显现。这不仅制约了技术优势的发挥，同时也限制技术的推广。

2010年，国际IONM学组发布甲状腺及甲状旁腺术中喉返神经电生理监测的国际标准与指南[5]，旨在规范和标准化操作，充分发挥优势。然而，受语言、地域和发展阶段不同等因素影响，国际指南在我国略显“水土不服”。国内同道亟需使用简单、有效的“本土化”中国标准。2013年，《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》正式出版[6]。这是CTA成立后组织编写发布的第一部专业指南。指南的发布为此后全国范围内IONM的规范开展和普及提供重要的理论指导，使中国IONM进入严谨、快速的发展阶段。中国版监测指南仅有5页，具有简洁、易懂、易遵守的特点。结合国际指南，提出IONM六步法，已成为行业内评判IONM标准化的重要参考。

自2013年中国版指南发布以来，RLN的保护受到业内的广泛关注。随着喉部神经解剖学和功能研究的深入发展，以及病人对术后声音质量要求日益提高，喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve,EBSLN）保护与监测的临床意义日益显现。但对于EBSLN的保护与监测仍存在一些亟待解决的问题。为术中快速识别、保护EBSLN，保证病人术后嗓音清晰、音域健全，进一步推动我国甲状腺IONM的临床应用，国内多中心、多学科专家共同参与讨论制定EBSLN监测共识，于2017年正式发布[7]。标准化操作步骤也由原来的“六步法”增至“八步法”，增加以下两个步骤。①S1：处理甲状腺上极血管前，探测获得肌电图（electromyogram,EMG）。②S2：上极血管结扎后，探测EBSLN最近端获得EMG。

伴随甲状腺机器人设备的引进，IONM在甲状腺新的手术方式中继续发挥着保护神经的重要作用。为解决新技术中IONM操作无个体化标准等问题，《机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识（2019版）》正式发布[8]。机器人IONM共识与上述两部指南/共识的主要区别在于，针对机器人手术入路和器械特殊性，重点阐述IONM探针置入的方式。主要包括两种：①直接法，即经皮穿刺法。该方法的优点是简单、无需放置额外穿刺套管、无需反复变换器械，是早期机器人甲状腺手术最常用的方法。缺点是占用器械臂，影响手术操作和视野暴露。②间接法，即直接将探针连接到可形成电流回路的机器人器械臂上。该方法无需颈部额外打孔，不受空间限制，任何入路均可使用，逐渐被外科医师所接受。

上述IONM的指南和共识相继推出，使该技术逐步形成一套完整的多学科术中监测体系，让广大同道在临床应用中有理可查、有据可依。促使IONM普及、操作规范、技术创新、探索深入，推动临床医师挑战高难度、复杂手术。

适用范围拓展化

IONM引入我国之初，IONM应用尚处于初级阶段。临床医师主要通过IONM探测和区分RLN，仅发挥出IONM识别神经的基础功能[9]。随着对IONM基本功能的掌握，赋予其更丰富的内涵。主要体现在以下五个方面。

一、复杂甲状腺手术中的应用

早在IONM引入我国初期，孙辉等[10]报道186支复杂甲状腺手术中高风险RLN行IONM，发现除术前声带麻痹4例，余182支RLN甲状腺切除后肌电信号良好。张浩团队荟萃分析PubMed、SCIE和万方数据库截至2016年的甲状腺再次手术临床报道[11]。最终9项研究、2 436支RLN符合纳入。结果显示，再次甲状腺手术中IONM组总体RLN损伤率显著低于未使用 IONM组（RR=0.434，95%CI:0.206～0.916，P=0.029）。该优势主要体现于避免永久 性 损 伤 （RR=0.426，95%CI:0.196～0.925，P=0.031）。

二、识别非返性喉返神经

非返性喉返神经（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN）是罕见的解剖变异，术前预测和术中肉眼识别均非常困难。研究显示NRLN发生率0.2%～1.5%不等。Wang（王铁）等[12]在18 000例甲状腺切除术中发现NRLN发生率为0.39%。术中通过IONM识别NRLN主要有两种方法。即甲状腺上下极水平V1信号对比法（A-B监测点对比法）和神经初始值（V1）信号记录（潜伏期评估法）。术中利用IONM比较监测点对比法和潜伏期评估法对73例NRLN预测，检测的灵敏度和特异度均为100%。

三、神经功能动态监测

IONM可提供肌电信号振幅、潜伏期和时程3个参数，以评估神经电传导功能。近年来IONM肌电信号振幅下降合并潜伏期延长受到关注。刘晓莉等[13]通过回顾性研究分析神经损伤肌电变化规律，比较不同肌电阈值下神经功能恢复过程。其中1 632支RLN中64支出现神经损伤，其中牵拉伤62.5%，热损伤12.5%，压迫伤23.4%，钳夹伤1.6%。RLN肌电信号振幅下降50%至＜70%时，术后声带运动异常比例为8.8%，振幅下降≥70%时为37.2%；信号丢失时为38.5%。甲状腺术中RLN肌电振幅下降≥50%前解除损伤诱因，术后神经功能有望完全恢复，可避免术后发生声带运动异常。通过IONM早期识别肌电信号改变，可早期解除损伤诱因，改进外科风险操作，降低RLN损伤发生率。

四、颈部运动神经中的应用

颈部手术涉及的运动神经较多。随着RLN研究的不断深入，越来越多的学者尝试将IONM应用于其余运动神经，包括喉上神经外支、迷走神经、副神经、舌下神经、面神经下颌缘支、臂丛神经等[14]。其中喉上神经外支损伤术中难以辨识，术后症状隐匿，常规喉镜检查亦不易诊断，往往因缺少有效评估方法被忽视。中国版EBSLN监测与保护的专家共识[7]建议，术中应重视肉眼识别法保护EBSLN。当无法肉眼显露时，宜采取区域保护法，紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化处理上极血管。IONM可辅助以上操作，提高神经识别率。IONM评估EBSLN的方式主要有环甲肌震颤评估法和EMG评估法。建议以环甲肌震颤为评估EBSLN功能的首要指标，以EMG为辅助指标。

五、新设备器械的研发

随着精准外科时代的到来，各种新技术如雨后春笋般涌现。甲状腺外科也迎来新的挑战，精准化微创化的甲状腺外科时代已经到来。IONM在新时代领域中仍有重要作用。王平等[15]发明一种具有分离、钳抓和IONM多功能的腔镜下分离钳。该装置可同时兼顾分离、钳抓和IONM功能。不仅减少单独探针的孔道手术创口，为手术创造更多、更好的操作空间，也可减少器械反复更换步骤,减少手术时间。Zhang（张大奇）等[16]针对甲状腺腔镜手术的特点和神经保护难点，确定完全腔镜甲状腺切除术中经皮探针置入的最佳位置，并前瞻性地研究156支RLN，明确经皮探头刺激是一种在手术空间有限的情况下进行腔镜甲状腺全切除术IONM简单、有效、安全的方法。目前机器人术中常见神经损伤的主要原因包括技术欠娴熟、热损伤以及触觉零反馈所致牵拉伤[8,17]。为应对目前IONM在机器人术中使用率低、方法不统一、操作不规范等问题，由田文和贺青卿等针对机器人甲状腺手术IONM的特点和要点撰写国内共识，促使术者在机器人甲状腺手术中更好地掌握使用方法、规范操作步骤，保护神经安全[8]。

技术培训科学化

培训创新是引领IONM发展的基础。首先是培训方式的创新。在学组成立之前，各地区自发性组织了不同形式的IONM学习班，主要培训学员如何正确使用设备。2016年中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会神经监测学组正式成立，规范了培训形式和课程内容。为满足学员高阶应用的需求，学组定期举办IONM高级培训班，目前已举办6期，依次在上海、长春、北京、新疆、成都、天津，共计培训学员2 000余人。培训内容包括甲状腺IONM标准化步骤、监测系统建立方法、常见监测故障及解决方法、IONM信号解读以及IONM在喉上监测、腔镜/机器人手术中的拓展应用等。

其次是培训教材的更新。2016年，田文团队与孙辉团队合作出版了《甲状腺手术系统之三：术中喉返神经监测技术》的教学视频[18]。2017年，中国IONM学组召集我国IONM领域的53位资深学者撰写《甲状腺术中神经监测技术》[19]。作为国内首部相关技术专著，其填补了我国该领域内的空白，是国内多学科专家的共同努力，中国IONM技术发展的历史结晶，象征着IONM技术在中国的发展已进入“自立、自强、自信、创新”的新时代。至此，中国甲状腺IONM事业稳步推进。为满足临床的学习需求和“互联网+”时代的阅读习惯，学组引入“视频书”模式，打造传统专著和光盘出版物之外的第三部IONM专著。2018年7月视频书《实用甲状腺外科新技术-术中神经监测技术》正式出版[20]。

针对不同需求的学员，区域初级学习班、规范化培训基地、全国高级培训班多种培训方式相辅相成，培训班教材、学术专著、视频书多种形式的培训教材并存、互为补充，推动我国甲状腺IONM培训与推广更规范化、标准化和科学化发展。

回顾过往，IONM引入我国10余年来，已得到关注、认可与发展。着眼当下，由于IONM技术在我国起步较晚，加之地区、城乡之间的医疗资源和水平相差较大，目前国内各地区各级机构应用现况仍参差不齐。整体上还将长期处于规范普及与发展阶段。展望未来，应努力加强学组平台建设和统筹发展，持续深入推进规范化培训工作，积极开展临床与基础研究。建立学术交流平台，打造资源共享平台，使全国各地区、各领域、各学科的医产学研人才合作更紧密、交流更快捷、信息更畅通，形成推动IONM发展的强大合力，推动甲状腺外科健康发展。