美国整合医疗对我国医联体建设的启示

刘 俐，冷 瑶，邓 晶

（重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心/健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016）

整合医疗作为改善服务获取、质量和连续性的有效手段，已成为世界各国医疗卫生改革趋势[1]。按照参与主体，整合医疗的利益相关者主要涉及政府、卫生服务提供者和患者三方，其分别作为医联体的积极推动者、关键构成者和主要服务对象，平衡各方利益，从而促进三方协同合作对推动医联体的建设起着决定性的作用。国外整合医疗开展较早，经验较为丰富，如美国二十世纪六七十年代就开始了整合医疗的探索，责任医疗组织（Accountable Care Organizations, ACOs）是美国目前热门且开展效果较好的整合医疗模式[2],该组织有效实现了三方协同，在提质降费方面发挥了积极作用。我国以医疗联合体（以下简称“医联体”）为载体促进医疗整合，以实现医疗卫生服务的可及性、均衡性和持续性。2020 年7 月9 日，国家卫生健康委发布的《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（以下简称“管理办法”）明确提出医联体建设应“坚持政府主导”“内部建立完善分工协作与利益共享机制”“坚持以人民健康为中心”等要求。通过对ACOs 的组建运行机制进行分析的基础上，结合我国医联体发展现状以及存在的问题，提出进一步完善我国医联体建设的建议。

1 整合医疗的概念阐述

整合医疗是整合服务的管理组织，根据人们需要协调卫生部门内外不同层级和不同地区的资源，使人们能够连续获得健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和临终关怀全生命周期服务，同时保证卫生支出可控和服务质量跟进[3]。整合医疗形式多样，各国由于国情差异形成了不同的整合模式。美国责任医疗组织是美国整合医疗的代表模式之一，由专科医生、全科医生、医院和其它医疗保健提供者联合为指定人群提供健康全过程服务。并对服务质量和成本负责[4]。而医联体是我国整合医疗探索的主要表现形式之一，2013 年国家卫计委对医联体的定义为，将同一区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合若干所二级医院和卫生服务中心组成的区域医疗联合体[5]，以促进资源的合理分配和患者的有序就医。但不论何种整合形式，降低医疗成本，提升医疗服务质量和效率，实现人群健康促进和延续的目标却是一致的。

2 美国责任医疗组织运行机制特征

运行机制是与人、财、物相关的准则制度静态因素与各因素之间相互动态关系的总称，决定组织的结构模式与行为方式。美国责任医疗组织运行主要关乎政府、医疗机构、患者三大利益相关体，其运行机制由以政府主导的激励政策体系，以卫生服务供方为主体的协同机制和以患者为中心的服务竞争机制构成，机制之间相互关联、相互促进，共同促进整合医疗的发展，以实现资源整合效率。

2.1 政府主导下的政策激励体系是构建整合型医疗的基础保障

构建整合型医疗需要加强政策体系建设，集中和统筹各方资源，实现全局规划发展。以政府为主导，从组织的建立、运行以及有序竞争维度，完善风险激励、质量监管和反垄断等各项政策措施，为整合医疗发展提供坚实的基础保障。

首先，引导组织建立激励措施。为激励不同卫生服务提供者参与整合医疗组织，美国医疗保险和医疗救助服务中心( Centers for Medicare ＆Medicaid Service， CMS)制定了共享结余（Medicare Shared Savings Program， MSSP），对ACOs 整体实行“总额预付，结余/超支共担”医保支付政策。根据ACOs 风险承担能力和意愿，按照“高风险高收益”的原则，该计划包含了多样化激励模型以供选择，在满足质量绩效考核的基础上，可获得相应的收益。在单边模式下，ACOs 只共享结余不分担损失；在双边模式下，则结余共享，损失共担，其中最大可获得结余部分的75%，损失分担比例最高也达到年基准总费用的15%。通过强化对ACOs的激励措施，2012-2018年，ACOs 获得的共享储蓄总额从3.15 亿美元上升到7.99亿美元[6]，有效实现了医保控费的目标。

其次，保证组织高效运行的质量保障和监管措施。CMS 从四个领域对ACOs 的运行效率和质量进行量化评价[7]，分别是患者/照护者体验（8 项）、护理协调/患者安全（10 项）、高危人群的临床护理（5 项）和预防保健（8 项）。其中每个领域指标达标率必须≥70%[8]，作为ACOs 获得绩效支付的重要衡量标准之一，且随着时间推进，CMS 会根据达标情况决定是否继续和ACOs 进行合作。同时，为防止ACOs 过度扩张从而出现垄断局面，美国联邦贸易委员会与司法部于2011 年10 月正式发布了关于ACOs 组织参与医疗节余分享计划的反垄断政策声明[9]，防止部分ACOs 蓄意哄抬医疗服务价格，保护医疗保险受益人权益。

2.2 以卫生服务供方为主体的协同服务机制是形成整合型医疗的核心

形成整合型医疗需要协调各级各类卫生服务提供者，实现医疗服务协同。以卫生服务供方为主体，从利益分配方案，有序转诊程序和基于循证指南的诊疗服务方面协同服务资源，集中管理，以提高协同服务能力建设，从而提升整体服务效率，是形成整合型医疗的核心。

首先，科学的利益分配方案促进利益协调。ACOs可根据自身实际运行情况制定满足个体计划目标的分配计划，从而有效促进各方通力合作。总体而言，ACOs 共享储蓄分配额被分解为医院、初级保健医生和专家，而医生所得报酬是根据工作数量与质量综合而定。在分配计划中，平均而言，ACOs 计划向其初级保健提供者，专家和（或）医院提供63%的储蓄，33%投向基础设施，而计划向其初级保健提供者和专家提供大于50%储蓄的ACOs 更有可能产生节余[10]。因此，为了节省医疗成本，ACOs 向卫生服务提供者（特别是初级保健医生）分配大量的节余。

其次，有序的患者分类和转诊过程促进各项资源协作。不同形式的ACOs 基本形成了有序的转诊模式。其中，Atrius Health 的协作模式[11]具有一定的代表性。Atrius Health 是一个由多种医疗专业实践、家庭保健和临终关怀组成的非营利性整合型医疗组织，为超过70 万患者提供了有效的、高质量的、协同式的互联护理系统，于2012 年加入Medicare ACOs。该组织为提高协作效率、改善患者服务体验，在组织内部制定了患者转介模型。这个过程始于患者寻求医疗卫生服务，医务秘书安排每位新病人和临床医生之间进行简短的会谈，临床医生完成一项简短的评估，其中包括患者现在和过去的行为健康问题（例如药物滥用）和卫生服务利用情况。每次会谈之后，临床医生都会按严重程度对患者进行排名，以决定患者去向，将不太复杂的患者转诊至社区服务提供者（原有患者就诊由临床医生根据疾病情况直接安排去向）。如果患者被转诊到社区服务提供者，分诊负责人会将转诊信传真给卫生服务提供者，并通知患者已转诊，社区卫生服务提供者负责联系患者以安排预约。此外，相关专业人员将领导每周的病例会议和分诊审查会议，以确保整个转诊过程的高效高质运行。

最后，基于最佳临床证据的诊疗方案促进诊疗过程协同。在整合型医疗组织内采取统一的基于证据的诊疗则能有效减少卫生服务提供者之间以及提供者与患者之间的摩擦，从而提升运行效率和质量。Atrius Health 为促进一致的、以解决方案为导向的护理提供，由60 名临床医生组成的小组以及其他员工通过协作，开发了涉及12 个障碍领域（如失眠、痴呆症等）的以证据为基础的诊疗指南，这些指南有助于制定针对每个患者需求的治疗计划，驱动着治疗过程。该治疗计划由医生和患者共同制定，临床医生不需要严格遵循指南，但要在合理的指南偏离范围内，并记录诊疗过程中的异常情况，以持续改进诊疗方案。此外，临床医生每周会召开病例会议，就治疗无效患者、治疗目标问题展开讨论。而医生委员会每年召开2 次会议，根据实际情况审查和修订指南。为确保一线医务人员以及患者能遵守并适应新模式，Atrius Health制定了针对性的培训计划，指导临床医生在整个过渡过程中采取循证指南措施对患者进行诊疗。

2.3 以患者为中心的服务竞争机制是整合型医疗成功的关键

整合型医疗成功的关键在于患者，作为医疗整合的主要服务对象，一切医疗活动都必须要以患者为中心，形成良性服务竞争机制。美国ACA 法案明确规定ACOs 要坚持以患者为中心的原则，并将患者服务体验与患者安全纳入质量考评体系，是ACOs 获得结余奖励的重要衡量指标之一。此外，患者仍然享有就医自由权，可以选择是否在同一个ACOs 内或是否在ACOs 内就诊，这使得医疗保健提供者不得不加强合作，通过高质量低成本的服务吸引更多医保受益人。

3 我国医联体发展现状和存在的问题

3.1 医联体建设现状

自2013 年国家首次提出建立医联体以来，我国医联体的建设便迅速发展起来。从医联体运行模式来看，根据各级医疗机构间人、才、物、管理等要素的融合程度，形成了集团化、委托代管、联合兼并等多种形式的运行模式，并根据运行模式的不同大致可以划分成紧密型、半紧密型和松散型医联体。其中，以松散型医联体建设为主[12]。随着医联体建设经验的逐渐完善以及在我国的全面推开，医联体建设也取得了一定的成效。相关研究显示，医联体改革实施以来，我国基层患者人数和病床使用率均增加，且双向转诊实施成效显著，其中镇江康复集团上转率高达95%[13]。居民基层首诊比例得到提高，研究显示，66.6%的慢性病患者有社区首诊意愿[14]，医院综合效益也得到了提升[15]。

3.2 医联体建设存在的问题

3.2.1 以政府外部政策推动为主，配套激励不足

我国医联体的建设主要是以政策外部推动为主要手段[16]，加强医疗机构自发参与的引导和激励措施不足，以医保支付方式改革为主的激励约束机制是促进整合医疗建立的重要条件。我国部分地区形成了医联体建设典型模式[17，18]，但仍以不涉及各级卫生服务提供者利益分配的单独医保支付方式为主，有些地方虽探索实行以医联体为单位的“结余分享，超支分担”总额预付制，但分享比例较低，超支甚至全额由医联体负担[19],达不到激励效果。同时对医联体的考核指标量化程度低，考核主要体现在上下级资源协调数量上，考核体系不完善，监管主体单一，直接影响医联体整体运行效率。

3.2.2 卫生服务提供者联合动力不足，内部协作不畅

我国医联体的建设整而不和的关键问题在于内部缺乏科学的利益共享分配机制，以大医院为主导的利益分配结构，造成卫生服务提供者联合动力不足。加上各级各类卫生服务提供者的医疗服务存在同质性，特别是大医院大病小病都能治，竞争加剧。同时，医联体内部缺乏规范的协作和明确的患者转诊程序，患者的转诊更多的是由当时接诊医生的主观判断来确定患者下一步的去向，各级医院可能会根据资源和技术条件，对于某类疾病或者患者的后续康复治疗有不同的诊疗方案，内部协作不畅。

3.2.3 患者对医联体建设参与度不够，以患者为中心的服务落实程度有待加强

我国医联体建设相关信息更多的是在医方或领导层面传递，患者对医联体的认知不足[20]。而且在不了解信息的情况下，患者可能会担心加入医联体是否会限制就医选择，从而影响患者对医联体建设的支持度。患方评价作为医联体绩效考核指标所占比重小（仅占医联体指标体系的1/31）[21]，对医联体绩效评价影响不大。同时，我国医联体网格化布局逐渐开展，虽然《管理办法》提出三级医院、妇幼保健等机构可以跨网格提供服务，但在缺乏明确的制度安排下，患者的就医自主权保障仍存在不确定性。

4 ACOs 运行特征对我国整合医疗及医联体建设的启示

4.1 ACOs 与医联体运行特征比较

美国责任医疗组织与我国医联体具体的运行过程存在差异性。ACOs 是美国政府推动医保支付改革，从而促进资源自愿整合的产物,而我国医联体是在政府政策倡导下，各地医疗机构自行探索形成，医保支付改革后行甚至有的至今仍未行。同时，ACOs 是建立在利益共同体的基础上，共同的利益是实现内部协调的基础，而我国医联体建设中公立医院和基层医疗卫生机构的激励机制不同向，存在利益冲突[16]，是实现医联体目标的重大障碍之一。此外，ACOs 是以患者为中心，服务跟着患者走，即根据患者的需要由卫生服务提供者自动协调资源、衔接服务。而我国医联体对患者的服务则是基于患者自身寻求医疗卫生服务，同时在内部协调不完善的情况下，患者自己在各级各类医疗机构之间来回跑，即便在建立了双向转诊制度的基础上，转诊也是流于形式，患者到基层开具转诊单后才能到大医院就诊，这无疑又给患者造成了额外的经济负担。总之，现阶段我国医联体建设的主要出发点在于强基层，从而推动分级诊疗体系的建立，对需方健康改善关注略显不足[22]。

虽然美国责任医疗组织与我国医联体的整合方式具有一定的差异性，但是整合的总体目标是一致的，都是以实现医疗服务质量和成本的双赢为目标，这为经验的汲取奠定了基础。ACOs 和我国目前所重点推动建设的区域医联体都是为一定范围内人群提供连续的可支付的高质量医疗服务，其政府主导下采取的风险激励和质量保障措施，组织内部科学的利益分配和协作方案，以及以患者为中心的服务理念正是推进我国医联体建设进一步发展所需要努力做出改变的地方，对我国医联体的建设提供了有益启示。

4.2 启示

4.2.1 完善政府政策激励体系，促进卫生资源有效整合

首先，加快医保支付方式改革，激发医疗机构参与医联体建设热情。实行医联体整体打包支付或区域医保总额预付，是整合医疗形成的制度性前提。在总额预付的基础上，探索按人头付费、按病种付费等多种支付方式促进医疗机构统筹合作从而降低成本获得医保结余。加快结余留用政策实施进度和分配力度，适当降低或实行梯度化超支分担原则，提高合作积极性。

其次，完善医联体考评和监管体系。加大医联体绩效考核指标的量化程度，并将各部分指标达标率与预付制、结余留用政策相结合，实现提质降费的目标。注重对基层医疗机构的接诊能力和服务质量进行考核，比如对常见病的诊断水平，对慢性病的规范化治疗，以及服务能力在一定时间周期内的发展情况等，督促其不断提升医疗水平。此外，培育和发挥专业性的行业机构对医联体的监督管理作用，注重患者对医联体的就医反馈，完善多方评价和监管机制。

4.2.2 理顺机构内部协调机制，增强卫生服务提供方协同动力

首先，在利益共享的基础上建立合理的利益分配方案。医联体内可适当引入真实成本病种点数法[23]，该法重点是将医联体内不同等级医疗机构的共同病种和专属病种采用调节系数区化，根据不同病种成本或实际消耗的卫生资源确定价值点数，结合各级卫生机构提供服务量，在此基础上对预付总额和结余进行公平合理地分配。

其次，完善医联体内部协作和转诊程序，促进医疗卫生服务的有效衔接。在明确医联体内各级医疗机构的功能定位上，在医联体内搭建一个转诊平台，负责转诊程序的制定、运行和监管，作为“上下联动”的中转站，由分诊小组、专业信息人员、管理人员等组成，各司其职，保证转诊过程质量。

最后，建立标准化的治疗模式与程序。在医联体内，各科室临床医生共同讨论，以循证医学和临床指南为依据，推行针对不同疾病的临床路径一体化管理。同时采取指南巡讲学术活动，促进各级医院（特别是基层）的医生可以更好地掌握诊疗规范，从而加强医联体内部协作，规范医疗行为，实现服务和健康的延续。

4.2.3 提高患者医联体建设参与度，推动卫生服务持续改进

让患者参与到医联体建设中来，首要任务是在医联体、卫生服务提供者和患者之间建立起沟通机制。首先医联体内要有专门负责信息沟通的团体或负责人，由他们向卫生服务提供者（特别是一线医务人员）进行培训，培训内容包含医联体建设背景、协作机制以及医联体的建立可以为患者带来的益处等关键信息，以及患者的常见问题，并制作成材料直接对患者进行输出。患者也可以通过电话、邮件或网站与医联体信息沟通团队直接对话，增强患者认同感。同时，进一步加大患者在医联体建设中的话语权，发挥考核监管作用，从国家法规层面保障患者就医自主权，推动卫生服务持续改进，实现医联体的共建共享。

医联体建设作为我国建立分级诊疗制度和促进人群健康延续的重要抓手，需要平衡政府部门、卫生服务提供者和患者之间的利益，三方协同合作。美国责任医疗组织有效实现了三方协同，该模式所采取的思路和措施值得借鉴，对推动我国医联体深入融合发展具有重要意义。