休闲潜水与哮喘的关系研究进展*

俞旭华 综述，李 慈，徐佳骏，方以群，刘文武 审校

(海军军医大学海军特色医学中心潜水与高气压医学研究室，上海 200433)

随着生活水平的提高，休闲潜水越来越受欢迎。哮喘是一种常见疾病，普通人群患病率约为7%，潜水员哮喘患病率可能与普通人群相似[1]。LIPPMANN等[2]对833名亚太地区潜水员警报网成员进行的调查结果显示，回复的268名潜水员中罹患哮喘40名(14.9%)。“哮喘是否会影响休闲潜水”长期以来这一直是休闲潜水领域讨论的焦点，最常见的问题是哮喘患者是否可以潜水、什么情况下潜水对哮喘潜水员较为安全[3-4]。理论上，哮喘患者气道阻塞、气体潴留等病理表现会增加潜水时罹患肺气压伤的风险。同时，哮喘潜水员支气管痉挛和急性哮喘发作的风险可能会增加，哮喘急性发作可能会导致恐慌和溺水。因此，传统观念认为，哮喘患者不允许潜水[5]。而按目前的一些哮喘患者潜水指南，轻症哮喘患者允许潜水[6]。但迄今为止，尚无流行病学证据表明哮喘潜水员肺气压伤、减压病或死亡的相对风险会增加。而现实情况中哮喘潜水员的潜水事故发生率很低。因此，有必要重新审视哮喘患者是否能进行潜水。现对已有的相关文献报道简要综述如下。

1 哮喘与潜水肺气压伤风险

潜水期间一些环境因素可能增加哮喘潜水员发生急性支气管痉挛的风险。潜水时呼吸冷和(或)干燥气体、潜水时海水吸入、调节器故障导致吸入雾化的高渗盐水、过度劳累(尤其是未接受过训练的潜水员)等均可能诱发急性支气管痉挛。更罕见的原因包括使用花粉污染的气瓶也可导致潜水员过敏。DAVIES等[7]报道了1名37岁的潜水员在潜水时出现了严重哮喘发作。进一步调查发现，其气瓶中的空气被墙草属植物的花粉污染，导致该潜水员过敏。

哮喘患者的慢性气道炎症会导致气道重构，使其失去弹性，从而增加肺气压伤的易感性。虽然一些哮喘患者肺功能检测结果正常，但仍然存在外周气道阻力异常增加和弹性下降等情况[8]。针对14名发生肺气压伤的浅深度潜水员进行的研究发现，与10名对照潜水员和34名健康志愿者比较，受伤潜水员最大吸气时静态反冲压力和肺膨胀指数分别显著增加和减少，说明肺扩张性下降，也反映了肺空气间隙减小和气道相对僵硬，如此可能增加支气管周围肺泡组织的弹性应力，从而增加肺泡壁破裂的风险[9]。

小气道在哮喘的病理生理学中发挥了重要作用，肺功能检测正常的哮喘患者可能仍然存在小气道功能障碍，但目前的肺功能检测无法评估小气道疾病[5]。TETZLAFF等[10]发现，与15例无肺气压伤的减压病患者比较，15例肺气压伤患者50%和25%肺活量时的呼气中段流速显著下降，提示小气道疾病导致不可逆的外周气道阻塞。小气道关闭可能导致阻塞部位远端区域气体潴留，从而增加了发生肺气压伤的风险。对1975-1997年英国皇家海军潜艇脱险训练期间发生的10例肺气压伤患者进行分析后发现，用力肺活量(FVC)较低与肺气压伤存在关联[11]，低FVC不是肺气压伤的一个特异性危险因素。

2 潜水对肺功能的影响

潜水是否会对哮喘潜水员肺功能产生不利影响目前尚无定论。IVKOVIC等[12]发现，与健康潜水员比较，单次、浅深度、泳池潜水也会降低哮喘潜水员用力1秒呼气量(FEV1)、FEV1与FVC比值(FEV1/FVC)和用力呼气流量。有研究表明，即使是5 m的单次潜水也可能影响哮喘潜水员小气道功能。CIRILLO等[13]评估了50 m 自携式潜水对15例特应性非哮喘患者和15例健康受试者肺功能和气道对乙酰甲胆碱反应的影响，2组研究对象均接受肺功能检测和常见环境过敏原的皮肤点刺试验，自携式水下呼吸器(SCUBA)潜水之前24 h、潜水后20 min和24 h，以及高压舱暴露后进行乙酰甲胆碱激发试验。结果显示，特应性非哮喘者SCUBA潜水与乙酰甲胆碱诱发的早期气道高反应性有关。然而，乙酰甲胆碱激发试验的高灵敏度和低特异度导致结果阐述困难。USTRUP等[14]发现，健康潜水员在高压环境中长期暴露于压缩空气可能加强非特异性支气管收缩刺激诱发的气道反应。LAWRENCE等[15]对356名潜水员中的19名哮喘潜水员进行了研究，其中5名潜水员未接受治疗，11名单纯采用沙丁胺醇治疗，而仅3名潜水员接受正规哮喘预防治疗。结果显示，开放式SCUBA潜水能显著降低呼气峰值流速(PEF)，但哮喘患者下降更多。需要指出的是该研究的对象异质性较大，从而可能影响结论。

3 哮喘与休闲潜水风险的关系

基于相关理论和一些小型研究，哮喘一直被认为是休闲潜水的绝对禁忌证。然而，实际上潜水员哮喘患病率与普通人群相似，并且许多哮喘患者潜水并未发生潜水相关事故或疾病。目前，有关哮喘和潜水风险的流行病学数据有限。大多数研究为回顾性研究、问卷调查或针对上报的潜水事故信息进行的回顾性分析，结果存在争议。有研究对 231名休闲潜水员进行了肺功能检测，结果显示，分别有10.0%、1.7%、0.4%存在轻、中、严重气道阻塞，气道阻塞总体患病率为12%，但未报道气道阻塞潜水员是否发生了任何并发症[16]。针对104名16～40岁潜水员进行的一项问卷调查结果显示，89名受访者自小患有哮喘，其中9名潜水员认为在喘息后1 h可以安全潜水，且进行过1 241次潜水，其余哮喘患者进行了12 864次潜水，均未发生潜水事故。调查696名潜水员后发现，5.3%的潜水员承认诊断为哮喘，在6 000次潜水中未有肺气压伤的情况出现[17]。针对潜水员警报网1987-1990年发生的潜水事故进行的回顾性分析，结果显示，1 213例减压病患者中196名潜水员患有动脉气栓，其中16名有哮喘病史，其中7名为当前哮喘患者[7]。该研究将潜水员警报网的696名潜水员作为对象，其中37名有哮喘病史，13名为当前哮喘患者。结果显示，哮喘潜水员发生动脉气栓风险增加，对于所有哮喘患者，优势比为1.58；对于当前哮喘患者，优势比为1.98。但因可信区间较大，差异无统计学意义(P>0.05)，说明还需更多的对照研究加以证实。潜水员警报网进行的另一项关于潜水员哮喘的调查涉及269名参与56 334次潜水的潜水员，其中大多数存在活动性哮喘，正在使用药物治疗。55.8%的潜水员潜水前服用药物，26.4%的潜水员有过去因哮喘而住院的病史，仅8例患者出现11次减压性疾病[17]。因此，该研究认为哮喘患者的减压性疾病风险高于普通潜水员。澳大利亚和新西兰的100名死亡潜水员中9名潜水员为哮喘患者，提示哮喘使潜水风险增加[18]。MULLER等[19]对潜水与哮喘相关文献进行了分析，结果显示，虽然理论上讲，哮喘潜水员的风险增加，但流行病学研究并未显示这些潜水员发生肺气压伤、减压病和动脉气体栓塞的风险增加。

4 哮喘潜水员的潜水活动建议

由于哮喘不是单一疾病，而且患者在促发因素、肺功能和气道阻塞程度以及气道可逆性方面存在差异，因此，对每名哮喘潜水候选人的评估应考虑个体差异[20]。

相关指南针对潜水员的哮喘提出了建议。有研究表明，潜水禁忌证应包括以下内容：(1)明显的阻塞性肺病，FEV1、FVC和最大自主通气量的75%预测值处于下限；(2)过去2年内有哮喘发作；(3)需要预防性治疗；(4)有任何与运动或吸入冷空气相关的支气管痉挛发作[21-22]。其他潜水机构或专家对其有相对宽松的标准。多数专家建议，气道变异性明显的哮喘患者(可能即使没有明显原因也会出现哮喘恶化)、哮喘触发因素不明确的哮喘患者、肺功能检查结果异常的哮喘患者，以及运动、寒冷或情绪诱发的哮喘患者,不能潜水。JENKINS等[23]认为，过去5年内只要出现过任何哮喘症状则不能潜水。而英国体育潜水医学委员会建议，如果目前哮喘控制良好、肺功能正常、运动试验结果阴性则哮喘患者可以潜水。在潜水季节，哮喘潜水员应监测哮喘症状，并每天进行2次PEF检测，如果有以下任何一种情况则不能潜水：(1)活动性哮喘(如潜水前48 h内需药物缓解症状)；(2)PEF下降(从最佳值下降大于10%)；(3)PEF变异增加(昼夜变化大于20%)。对于过敏性哮喘患者，过敏是导致哮喘的唯一诱发因素，若肺功能正常则可以潜水。美国水下和高气压医学会建议，需急救用药的哮喘患者不能潜水。对轻中度哮喘患者，肺功能检测正常则可以潜水；一旦出现哮喘发作则不能潜水，直到肺功能检测或进行运动激发试验显示气道功能恢复正常[24]。

澳大利亚和新西兰胸科学会建议，过去5年内存在疾病活动的哮喘患者不能参加休闲潜水。如果哮喘病史超过5年则应进行支气管激发试验，以确定是否存在气道高反应性[23]。首选的激发试验是模拟潜水期间的条件，如采用高渗盐水、甘露醇、冷干燥空气或运动激发试验。同时，该协会也指出，对于有哮喘病史、当前无症状、肺功能较好的患者，基于潜水员水下可能遇到的环境刺激后大部分均会诱发支气管高反应性(运动期间呼吸干燥空气和海水吸入等)[25]，因此，强烈推荐采用这些刺激检测支气管高反应性，检测结果应该纳入潜水风险评估。但检测存在一定的假阴性与假阳性，因此，其他一些国家和地区并未采纳。相关研究表明，即使FEV1超过预测值的80%、25%和50% FVC时的呼气中段流量也可以帮助区分发生并发症高风险和低风险患者[10，26]。

5 哮喘潜水员的评估

评估哮喘患者是否适合SCUBA潜水时应该考虑个体差异。潜水前哮喘患者需接受潜水医师的全面评估。潜水医师需考虑到患者自身的身体状况、是否了解海况(水温、水流、表面状态等)，以及遵守推荐的潜水深度、时间限制等[14，27]。MULLER 等[28]指出，哮喘潜水员的评估需考虑3个方面情况，即哮喘是否控制、哮喘恶化次数和治疗的顺应性。

评估应包括详细的病史回顾和体格检查、肺功能检测(包括休息时气道可逆性检测和预测的75%最大运动能力时的肺功能检测)。气道反应性检测(包括乙酰甲胆碱或高渗盐水激发试验)假阳性率较高，多数国家已放弃使用激发试验检测气道反应性，但基于休息和运动肺功能检测制定的标准可用于安全潜水的评估[29]。

如果肺功能检测结果异常(FEV1<80%、FEV1/FVC<0.8)或肺功能检测结果正常，但气道可逆性检测或运动激发试验结果阳性则建议不参与潜水。严重哮喘及未控制哮喘或患有寒冷、运动或情绪诱发的哮喘患者建议不要潜水[30]。

哮喘患者(包括慢性预防性吸入糖皮质激素治疗的哮喘患者)哮喘控制良好、肺功能检测结果阴性、运动试验阴性可允许潜水。48 h内有呼吸系统症状并且需使用支气管扩张剂急救的患者不能参与潜水。按英国的相关指南，特别是在潜水季节，哮喘潜水员应进行PEF检测，PEF下降大于或等于10%则不适合潜水，直至PEF下降恢复至其最佳值的10%以内维持大于或等于48 h方可允许潜水[6]。

潜水候选者的“大肺”可能与阻塞性气道疾病混淆，其肺功能异常表现为FEV1正常，但FEV1/FVC较低，但进一步评估未得到阻塞性气道疾病的证据。这些潜水员因FVC较大，导致FEV1/FVC比率降低，但无哮喘症状，不会导致气体潴留，哮喘激发试验也阴性，因此，不是潜水的禁忌证[31]。

6 小 结

虽然哮喘患者潜水发生严重并发症的理论风险较大，但现实经验表明，哮喘潜水员发生潜水事故罕见。因几乎不可能进行随机临床试验以验证二者的关系，故基于现实经验、研究结果和调查的数据来了解哮喘或哮喘病史患者潜水相关风险是好途径。迄今为止，尚未发现哮喘或哮喘病史患者潜水事故风险增加的明确证据，期待进一步相关研究。