任务导向性训练联合生物反馈技术对痉挛型脑性瘫痪患儿平衡能力、上肢功能及智力的影响

张卫丹，邢丽华，李琼

痉挛型脑性瘫痪(简称脑瘫)是指早产、宫内感染、缺氧或创伤而造成大脑受损引发的运动障碍；该疾病最典型的临床症状为肌肉痉挛和运动功能障碍，因大脑受缺氧感染影响使其他部分发生病变，患儿可同时存在视觉听觉障碍、智力障碍等残疾，本病无法治愈，但可通过康复治疗达到运动功能恢复[1]。生物反馈技术训练是根据现代生理科学仪器采取患儿基本信息的自身反馈，使其通过训练后消除病理症状、促进身心健康的康复治疗方案，其可改善患儿粗大运动功能，但其对平衡能力改善效果不显著[2]；任务导向性训练是在运动控制理论的基础上对患儿进行个体能力、具体任务活动、提高运动技能的训练方法，可提高患儿上下肢运动能力和生活质量[3]。鉴于此，本文旨在观察任务导向性训练联合生物反馈技术对痉挛型脑瘫患儿的康复效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2019年1月至2020年2月收治的痉挛型脑瘫患儿123例，按随机数字表法分为对照组61例和观察组62例。两组患儿在性别、年龄、体质量、粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料对比

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》中痉挛型脑瘫的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)年龄3～6岁；(3)GMFCS分级Ⅱ～Ⅲ级；(4)智力测试IQ≥70；(5)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 既往存在下肢矫正外科手术、周围神经切断术，合并有骨关节疾病、颅内感染、出血倾向，3个月内接受过肉毒素注射治疗。

1.5 方法 两组患儿均给予常规康复治疗。(1)以Bobath、Rood疗法为主进行训练，30分/次，每日1次。(2)给予患儿按摩治疗，20分/次，每日1次。(3)给予患儿改善日常生活能力、提高肢体运动能力为主的作业疗法，30分/次，每日1次，每周训练6 d。

对照组在此基础上给予生物反馈技术训练[5]，由重庆海坤医用仪器有限公司提供的神经网络康复重建仪，红色、白色电极片分别贴于双下肢胫骨前肌肌腹部最高位置，黑色电极片贴至于下肢膝关节处，绿色、灰色电极片贴于其他需刺激部位，以刺激强度0～100 mA、频率2～100 Hz加以调节，并向患儿示范踝背屈训练动作，指导患儿观看显示屏曲线，告知其踝背屈训练程度与曲线波动的关系，督促其进行踝背屈训练。如采集信号达到阈值，仪器可自动触发放电刺激，帮助患儿完成踝背屈动作一次。30分/次，每日1次，每周训练6 d。

观察组在上述基础上联合任务导向性训练[6]。(1)制定项目训练目标：通过观察患儿运动能力，以正常活动为基准，并找出其异常表现及缺失成分；依据分析结果拟定具体目标活动任务，包含移动能力、平衡能力、双侧手活动训练；根据患儿自身体能制定适宜的训练强度和频率。(2)平衡能力训练：站立位平衡训练指导并协助患儿站在镜子面前，按照镜子上标记物进行姿势调整和躯干控制，基底面从大到小、从硬到软调整，同时训练患儿弯腰取物。跪立位平衡训练协助患儿双膝立位状态下进行旋转躯干动作，单膝立位情况下进行姿势控制、躯干旋转训练。坐位平衡训练调整坐位姿势和躯干控制，坐在平衡板上伸直双手够物、侧坐位玩耍训练。(3)移动能力训练：其中包含由坐到站立位、迈步训练、室内步行、速度步行、站起步行、上下楼梯、上下斜坡训练；依据患儿运动表现，选择其中3项进行训练，在训练过程中，患儿如无法自主完成，可使用康复工具辅助完成。(4)双侧手活动训练：指导患儿捡黄豆、积木等细小物品放入特定容器内，并训练其双手握水杯、倒水、喝水，双手抛球、双上肢不同方向接物。每次训练40 min，每日1次，每周6次。两组患儿均持续干预4个月。

1.6 观察指标 (1)腓肠肌痉挛程度：干预前后采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)评估，0级为无肌张力增加，被动活动时患肢在整个范围内无阻力，1级为肌张力轻度增加，被动活动患肢至终末端有轻微阻力，1+级为肌张力轻度增加，在关节被动活动范围50%之内发生突然卡住现象，50%之外呈现最小阻力；2级为肌张力增加显著，关节活动范围内大部分肌张力均增加，受累部分可被动活动；3级为肌张力严重增加，被动活动较为困难；4级为挛缩，患肢僵硬、阻力大、被动活动十分困难。便于数据分析将0、1、1+、2、3、4级量化为0～5分。(2)平衡能力：干预前后采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)评估，其中包含14个条目，最高分为56分，分数越高表示平衡能力越好，分数<40分提示有跌倒风险。(3)站立行走功能：干预前后采用粗大运动功能量表(gross motor function measure，GMFM)评估，选取站立、行走两个维度评定，站立总分为39分，行走总分为72分，分数越高表示站立行走功能越好。(4)上肢功能：干预前后采用手功能评估量表(assisting hand assessment，AHA)评估，医护人员首先陪同患儿玩评价箱内物品并进行拍摄，随后分析患儿手使用情况，AHA量表包含22个条目，每个条目评分范围为0～4分，分数越高表示手功能越精细。(5)发育水平：采用0～6岁儿童发育行为评估量表评估患儿发展商数(development quotient，DQ)，包含大运动、适应能力、语言、社交行为、精细动作5个维度，分数>130分为优秀，110～129分为良好，80～109分为中等，70～79分为临界偏低，分数<70分为发育障碍。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后腓肠肌痉挛程度、平衡能力对比 见表2。

表2 两组患儿干预前后腓肠肌痉挛程度、平衡能力对比分)

表2结果表明，干预前两组患儿痉挛程度、平衡能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组MAS评分低于对照组，BBS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿干预前后站立行走功能对比 见表3。

表3 两组患儿干预前后站立行走功能对比分)

表3结果表明，干预前两组患儿GMFM站立、行走功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组GMFM站立、行走评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组干预前后上肢功能、发育水平对比 见表4。

表4 两组患儿干预前后上肢功能、发育水平对比分)

表4结果表明，干预前两组患儿上肢功能、发育水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组AHA、DQ评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫是指在婴幼儿或发育中胎儿脑组织发生非进行性损伤所造成的临床综合征，其是以持续性存在姿势和中枢性运动障碍、活动受限为主的临床表现，是当代全球儿童致残的疾病之一。根据脑组织瘫痪部位和运动障碍类型可分为6型，其中痉挛型脑瘫占70%[7]。痉挛型脑瘫疾病存在椎体系损伤，进而造成肌梭敏感性和脊髓前角运动神经失去抑制作用，诱发患儿牵张反射功能亢进和肢体痉挛。长时间肢体痉挛不仅使患儿移动能力受限，还能生成固定化异常姿势和骨骼肌畸形，导致患儿躯干控制能力下降、感觉功能缺陷、平衡能力丧失，进而严重影响患儿生长发育[8]。因此，早期诊断和治疗是痉挛型脑瘫患儿康复的重要环节，早期给予患儿干预治疗可延缓或防止关节畸形形成，重新建立正常运动模式，使其骨骼、肌肉得以快速生长发育，进而提高患儿生活质量。

痉挛型脑瘫患儿因存在感觉功能障碍、神经网络缺陷、肌肉收缩能力不协调、异常激活模式等原发性功能障碍，造成其对躯干、骨盆控制能力较弱，诱发患儿智力水平低下、平衡能力、上肢功能和下肢功能障碍。针对痉挛型脑瘫患儿行Rood疗法、Bobath疗法、作业疗法、按摩治疗常规康复训练，其较多注重肢体肌力提高和肌张力缓解，一定程度上可改善患儿肢体粗大运动能力；生物反馈技术是经特殊训练和学习可自由控制身体器官的训练方式，其通过测量和放大肌肉收缩松弛状态时肌电信号，转换成可感知的听觉、视觉信号，随后反馈于患儿使其了解自身肌肉功能变化情况，促使患儿有意识的控制自身肢体进行运动训练。生物反馈技术通过反馈信息传递可使大脑皮质得到良好刺激，经主动反复训练有助于条件反射的建立，同时可帮助脑部神经元形成新突触，实现中枢神经系统功能的重塑，进而使受累肢体模拟正常肢体运动，最大程度解除运动功能障碍，缓解腓肠肌痉挛程度，恢复肌张力[9]。对照组采用生物反馈技术训练，可改善减低肌张力和痉挛程度，但其缺乏肢体协调能力训练和主动训练积极性，进而对平衡能力、上肢功能治疗效果欠佳。

本研究显示，干预后观察组MAS评分优于对照组，提示经任务导向性训练联合生物反馈技术训练可有效降低痉挛型脑瘫患儿痉挛程度，在任务导向性训练过程中需患儿对具体目标和任务所涉及的信息不断进行整合和判断，其中涉及感觉、视觉、触觉等器官功能，使脑部神经对自身运动起到支配作用，在完成目标任务过程中患儿持续得到运动反馈，有助于调整自身运动模式，进而形成神经网络和运动程序，促进运动功能的恢复，降低肌肉痉挛程度[10]。结果显示，干预后观察组BBS、GMFM、AHA评分优于对照组，提示经任务导向性训练联合生物反馈技术训练可有效改善平衡能力、上下肢运动能力。任务导向性训练方式通过指导患儿进行抓取细小物品、双手握水杯等双侧手活动任务训练，可改善患儿上肢肌群肌力，启动运动单位的同步性，协同各肌群同时收缩，进而提高患儿运动控制能力，使其上肢运功功能得以恢复。任务导向性训练通过站立位、坐位平衡和移动能力训练，将其每个步骤分解，可增强患儿对下肢支撑期和摆动期各角度的运动控制，促进大脑有意识参与下肢运动和肢体感觉的输入，进而完善患儿的步行功能和平衡能力的恢复。经任务导向性训练后，观察组DQ水平高于对照组，任务导向性训练在痉挛型脑瘫患儿的应用中着重强调参与感，通过主动运动方式进行控制性运动训练，可使中枢神经细胞定向迁移，神经网络系统得到不断优化，进而使患儿智力水平得以提高；任务导向性训练联合生物反馈技术可发挥相互补充作用，可有效刺激神经元细胞，促进神经元树突分叉、轴突长芽、突出再生，生成新的信号传导通路，促进神经网络重新构建，进而有效提高痉挛型脑瘫患儿智力水平[11]。本研究尚存不足，入组样本量较少，仅观察治疗4个月疗效，未对远期疗效进行探讨，后续应扩大样本量、延长随访时间进一步深入研究。

综上所述，任务导向性训练联合生物反馈技术通过肌电信号反馈和功能性任务训练对痉挛型脑瘫患儿干预，可有效降低痉挛程度，改善智力水平，促进上肢下肢功能和平衡能力恢复。