心肺复苏时呼吸机高压报警上限与吸气触发灵敏度合理设置的临床研究*

王伟钟，姚晓燕，徐唯超，石祝君，马红丽

（绍兴市人民医院 重症医学科，浙江 绍兴312000）

目前，心跳呼吸骤停的患者存活率仍仅为3%～17%[1]，是全球面临的重要健康问题。心肺复苏是心跳呼吸骤停的主要救治方法，主要包括胸外心脏按压、开放气道及通气环节，每个环节对复苏成功都很重要[2]。机械通气已广泛应用于院内外心跳呼吸骤停患者的救治[3]。2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南[4]指出，高级气道建立者不再采用按压与通气比30∶2；建议简化为呼吸1 次/6 s，通气10 次/min。

我国操作呼吸机的往往是未经过正规机械通气培训的医生或护士，即使在大型综合医院也只有少数设立呼吸治疗室或呼吸治疗专业小组[5]，呼吸机的有些性能或者技巧在特殊情况下（例如心肺复苏）未能在临床正确实施。本研究通过观察呼吸机不同的高压报警上限和吸气触发灵敏度设置对心肺复苏效果的影响，探讨心肺复苏时高压报警上限和吸气触发灵敏度的合理设置。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2018年12月在绍兴市人民医院重症监护室、急诊科、脑外科就诊的53 例心肺复苏患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组27例和B组26例。A组男性14例，女性13例；年龄（54.4±9.3）岁；心跳呼吸骤停至开始心肺复苏时间间隔（0.893±0.542）min。B 组男性13 例，女性13 例；年龄（56.8±9.0）岁；心跳呼吸骤停至开始心肺复苏时间间隔（0.885±0.477）min。两组年龄、心跳呼吸骤停至开始心肺复苏时间间隔比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①服从本研究规定；②患者及家属知情同意。排除标准：①年龄＜18 岁或＞70 岁；②发现时心跳呼吸骤停＞5 min；③胸廓创伤或畸形；④心肺复苏≥2次；⑤恶性肿瘤等疾病终末期；⑥非机械通气。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

参照2015年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南[4]标准，患者发生心跳停止后立即给予持续胸外心脏按压，主要指标为：深度5～6 cm，频率100～120 次/min。由2 或3 位护士轮流操作，轮换2 min/次。

1.3 机械通气

选择瑞典迈柯唯公司SERVO-i 型号呼吸机，容量控制模式，方波，潮气量7 ml/kg[6]，呼吸频率10 次/min[4]，吸气时间1.2 s。A 组：高压报警上限设置为80 cmH2O[7]，吸气触发灵敏度选择选压力触发-20 cmH2O（MAQUET 呼吸机无法关闭吸气触发，此数值为最不灵敏状态）；B 组：高压报警上限常规设置为35 cmH2O[8]，吸气触发灵敏度选择流量触发3（MAQUET 呼吸机流量触发无单位）。

1.4 数据监测

自心肺复苏开始计时，观察并记录两组2 min、10 min、20 min、30 min 时呼吸机呼出潮气量、呼吸频率；使用MAQUET 自带呼气末二氧化碳分压（PETCO2）探测器，监测并记录上述各时间点的PETCO2；记录复苏过程中气道峰压（Ppeak）；参考王泽惠等[9]心肺复苏时抽取血气的时间段，抽取上述各时间点的动脉血，及时化验血气，记录动脉血氧分压（PaO2）。由于在心肺复苏期间不同患者输注的碳酸氢钠量不等量，故不作血气代谢物比较。

1.5 潮气量处理

潮气量是根据患者的标准体重设置，不同患者设置的潮气量不同，因此不能用观察到的潮气量直接比较。本研究采用潮气量相对值（实际监测的呼出潮气量/设置的潮气量）来反映每次送气是否达到设置的潮气量，理想值为1 表示实际监测的潮气量=设置的潮气量；＜1表示实际监测的潮气量比设置的小。

1.6 复苏成功标准

规定心肺复苏后自主循环恢复并维持≥2 h 为复苏成功[10]，否则为复苏失败。

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼出潮气量、呼吸频率、PETCO2及PaO2比较

两组不同时间点的呼出潮气量、呼吸频率、PETCO2及PaO2比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A 组各时间点呼出潮气量、PETCO2、PaO2均高于B 组（P＜0.05）；而各时间点呼吸频率均低于B 组（P＜0.05）。见表1～4。

表1 两组不同时间点的呼出潮气量比较 （ml/kg，±s）

表1 两组不同时间点的呼出潮气量比较 （ml/kg，±s）

注：30 min内不断有患者复苏成功，因此各时间点的例数不等，不能进行重复测量设计的方差分析。

组别30 min n 2 min 10 min 20 min A组B组t 值P 值0.995±0.041 0.475±0.050 31.231 0.000 27 26 1.009±0.047 0.531±0.073 28.473 0.000 0.995±0.043 0.498±0.061 26.937 0.000 0.992±0.045 0.489±0.052 27.354 0.000

表2 两组不同时间点的呼吸频率比较 （次/min，±s）

表2 两组不同时间点的呼吸频率比较 （次/min，±s）

组别n 2 min 10 min 20 min 30 min A组B组t 值P 值27 26 10.0±0.0 30.3±3.3-31.913 0.000 10.0±0.0 30.4±2.9-27.254 0.000 10.0±0.0 29.5±3.0-24.437 0.000 10.0±0.0 28.1±2.6-24.639 0.000

表3 两组不同时间点的PETCO2比较 （mmHg，±s）

表3 两组不同时间点的PETCO2比较 （mmHg，±s）

组别n 2 min 10 min 20 min 30 min A组B组t 值P 值27 26 33.85±3.87 25.54±4.85 6.880 0.000 30.27±3.81 23.38±2.92 5.876 0.000 26.14±3.88 19.65±4.49 4.500 0.000 20.23±4.44 16.80±3.37 2.378 0.027

表4 两组不同时间点的PaO2比较 （mmHg，±s）

表4 两组不同时间点的PaO2比较 （mmHg，±s）

组别n 2 min 10 min 20 min 30 min A组B组t 值P 值27 26 110.3±16.5 99.8±14.2 2.475 0.017 106.4±14.7 92.9±14.0 2.771 0.01 100.6±14.7 89.8±12.1 2.265 0.033 94.2±13.6 81.9±10.2 2.785 0.011

2.2 两组Ppeak比较

A 组与B 组复苏过程中Ppeak 分别为（58.60±7.64）cmH2O 和（52.20±11.58）cmH2O。

2.3 两组不同时间点复苏成功率比较

两组2 min 和20 min 时的复苏成功率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05），而10 min 和30 min时的复苏成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A组高于B组。见表5。

表5 两组复苏成功率比较 例（%）

3 讨论

标准的心肺复苏患者一般Ppeak＞60 cmH2O[11]。本研究发现，当气道压力达（58.6±7.64）cmH2O而出现高压报警时，呼吸机将关闭进气阀门，打开呼气阀门，送气结束。因此，B 组按常规的高压报警上限设置为35 cmH2O，因呼吸机高压报警的限制作用，患者在心肺复苏时不能得到设置的潮气量；A 组却相反，高压报警上限设置为80 cmH2O，消除高压报警的限制作用，设置的潮气量能全部送入肺内，形成有效通气，增加氧气供应，对呼吸循环的恢复产生积极作用。虽然Ppeak 很高，其实相对安全，因为肺损伤无论是开始认为的气压伤，还是后来认为的是容积伤，都与肺泡承受过大的应力而产生较大的应变有关[12]。跨肺压（肺泡和胸腔内的压力差）即为应力[13]；而心肺复苏时，胸廓被压缩，胸腔内也是高压，跨肺压并不大，与国内罗建宇等[14]的研究结果相符。当心肺复苏时，将高压报警上限调至60 cmH2O仍处于安全范围内。

心肺复苏时，呼吸机监测到患者气道内压力急剧变化，误认为患者有吸气需求，将启动送气。有研究表明，心肺复苏时约94%患者在最大流量触发水平下依然可以轻松触发呼吸机[15]。本研究中，B组的呼吸频率比设置的参数快很多，也是由心肺复苏导致的误触发引起。而心肺复苏时，过快的呼吸频率会对循环产生严重负面影响，呼吸频率加快，使胸腔内压力增加，回心血量减少，按压时心搏出量减少；同时呼吸频率加快，有过度通气的风险，导致呼吸性碱中毒，使氧离曲线左移，影响氧的释放，导致脑血管痉挛，降低脑灌注。国外文献[16]研究发现，心肺复苏时过快的通气频率可直接导致复苏成功率降低。本研究设置压力触发-20 cmH2O 时，心肺复苏操作不能触发呼吸机误送气，可避免呼吸频率增快对循环的影响，这对心肺复苏的成功起了很大作用。

PETCO2作为心肺复苏效果的无创监测指标与心肺复苏预后相关[17]。心肺复苏指南[4]也明确指出，在心肺复苏过程中PETCO2可以作为反映心排血量和心肌灌注的一个生理参数，来优化胸外按压的质量。本研究中，A组呼吸机的参数设置能够有效避免因高压报警导致的送气限制和因误触发导致的对循环的影响，使A组PETCO2较B组高。从PETCO2数值可以看出，A组的心肺复苏效果优于B组。

综上所述，A组监测指标优于B组，且A组复苏成功率远远大于B 组，说明高压报警上限设置为80 cmH2O，触发选择压力触发-20 cmH2O在心肺复苏时有效，可提高心肺复苏的效果。。