罗世杰教授从肝肾论治儿童偏头痛

王 琳,罗世杰

(1. 商洛学院，陕西 商洛 726000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

偏头痛是儿童期最常见的神经系统疾病，又称血管神经性头痛,以单侧或双侧额颞部搏动性、中重度疼痛为特征，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状[1]，是儿科常见的难治性疾病之一。流行病学调查发现儿童偏头痛患病率随年龄增长呈上升趋势，7～11岁发病率为4%～11%，15岁发病率为8%～23%[2]。按失能所致生命年损失计算，偏头痛已成为第七大致残性疾病[3]。其发病机制复杂，治则治法也尚未统一。西医主要通过非甾体类抗炎药配合阿片类药物以及巴比妥类镇静药对症治疗，可缓解患儿的疼痛症状，但容易使患儿形成药物依赖，且不良反应较大[4]。中医药治疗方法、途径及种类呈多样化，疗效显著。中医将偏头痛归于“头痛”范畴，古有“偏头痛”“脑风”“首风”之称。《东垣十书》载：“如头半边痛者，此偏头痛也。”明确提出了偏头痛的病名并沿用至今。王肯堂《证治准绳·头痛》云“怒气伤肝及肝气不顺、上冲于脑，令人头痛”，《素问·奇病论》云“人有病头痛以数岁不已，当有新犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”，《血证论》载“肾虚则头痛”，皆说明偏头痛与肝肾关系密切。罗世杰系陕西省名中医，陕西中医药大学第一附属医院儿科教授、主任医师，从事中医儿科临床及科研工作30余年，经验丰富。罗教授根据小儿“三不足，二有余”的生理特点，结合临床经验发现儿童偏头痛与五脏皆有关联，且与肝肾两脏关系最为密切，病机主责于肝气逆乱，次责于肝肺失调，脾胃失枢，久责于肾精亏虚，治疗主张以“补肾调肝，平调气机”为法，采用全国名中医焦树德“燮枢汤”方加减化裁治疗小儿偏头痛疗效显著。笔者有幸跟师，获益良多，现将罗教授从肝肾辨证论治儿童偏头痛的经验总结如下，以飨同道。

1 儿童偏头痛病机

1.1主责于肝，气逆为机 偏头痛多发生于头部一侧或者两侧。足少阳胆经“起于目外眦，上达额角，下至耳后”,足厥阴肝经“上出额，与督脉会于巅”两经皆循行至头部。张介宾在《类经·脏象类》中曰：“胆附于肝，相为表里。”《临证指南医案·卷八·头痛》云:“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅……厥阴之风火乃能逆上作痛。”依据经络循行，结合偏头痛发作部位，强调偏头痛主责于肝。肝的生理功能为主疏泄和主藏血，体阴而用阳，以气为用，肝血为体，疏泄有度保证血运畅达，藏血适宜促使肝体柔和，藏泄适度则气血阴阳平衡。儿童偏头痛患者女性明显多于男性，所谓“女子以肝为先天”，肝脏失调病自生。小儿肝常有余，加之调节情绪能力差，易因情志不畅导致肝失疏泄。一者肝气疏泄不畅，气郁化火，火性炎上，循肝胆经脉上扰清窍，出现偏侧头部跳痛随情绪变化而增减、目赤、口苦等症，如《万氏家传育婴秘诀·肝脏证治》云:“肝之窍在目，故有病常以目候之，肝有热，则目直视……又肝主筋，肝病则筋急，为搐搦牵引。”二者肝郁化火，肝火灼阴，阴血亏虚，肝阳上亢，出现头部跳痛、头晕、眼花等症，如《素问·生气通天论》言：“大怒则形气绝，而血苑于上。”并且小儿长期学习压力大，睡眠不足，劳神耗血，人不卧血无法归于肝，藏血受阻，肝血亏虚，清窍不充，亦出现头痛时作时止、眩晕、耳鸣等症。清·陈修园在《医学实在易》中载:“凡阴血虚而阳热盛，则头痛微。”张兰坤[5]在查阅先贤文献后指出：偏头痛主责于肝。

肝失疏泄，气机逆乱，肺、脾功能失调亦致偏头痛。《素问·六微旨大论》曰:“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”人体生命活动有赖于气的升降出入正常，正如俗语“人活一口气”。《证治准绳》曰：“病痛者，皆脏腑经脉之气逆上。”气机升降失调是导致儿童偏头痛的主要病机。肝主疏泄，调畅气机;肺主宣降，司呼吸；脾主运化，助气生化。故肝肺为气之大轮，脾胃为助气之小枢。肝、肺、脾在生理上相互为用，在病理上相互影响[6]。肝主疏泄，主升，主动，以升为宜；肺主宣降，以降为顺，“肝升于左，肺藏于右”，左升右降，共同协调全身气机，有“龙虎回环”之称[7]。二者相互为用，彼此制约。若肝疏泄太过，肝气上逆，气郁化火，肝火灼伤肺津，肺失肃降，气逆于上，而出现头痛、胸闷、咳嗽等木火刑金之证。脾主运化，《血证论脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”说明脾之运化也依赖肝主疏泄相助。肝疏泄正常，气机调畅，协助脾运化水谷精微濡养全身，肝得濡养，气机畅，助脾运，两者相辅相成。若肝失疏泄，横逆乘脾，脾失健运，一方面可引起气血匮乏，髓海失养，诱发偏头痛；另一方面脾运化水谷精微失职，聚集成痰，痰浊内生，上蒙清窍，亦可致偏头痛。正如《金匱翼》载：“脾主为胃行其津液者也。脾病则胃中津液不得宣行，积而为痰，随阳明之经，上攻头脑而作痛也。”

总之，肝者，将军之官，统领全身脏器，肝藏血助肺朝百脉，为脾主运化提供物质，肝、脾、肺生理相依，病理相连。肝失疏泄，枢机不利，木火刑金、木郁克土、生痰犯肺阻肝，气机升降失调，气血失和，上逆发为偏头痛。

1.2久病责肾 肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷精微化生，故肝肾同源。《灵枢·本神》载：“肝气虚则恐，恐惧不解则伤精”。偏头痛病程长，病情迁延难愈，病机主责之肝，肝病日久，气血亏虚，必损及肾。《石室秘录》云“肾气上通于脑,而脑气下达于肾”，可见脑发挥正常功能有赖于肾气充和，肾藏化功能正常亦需要脑的调节，脑与肾功能上相互为用。《灵枢·脉度》载:“肾藏精，精生髓，髓气冲于脑。”肾藏精生髓，濡养脑窍，为脑功能正常提供物质基础。若肾精不足，脑不能得到充养，则出现头痛。肝血得肾精的滋养才能藏泄适度，肾精亏虚，无以滋养肝血，肝藏血不足，脑窍失养，发为偏头痛；或肾精不足，水不涵木，阴不制阳，阳不潜于肾中，随其本性上逆于脑则发为偏头痛，正如陈士铎《石室秘录》载：“人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头运，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚，法当大补肾水，而头痛头晕自除。”偏头痛病久责肾，肾精亏虚，精血同源致肝血不足，脑窍失养，不荣则痛。

2 治疗法则

2.1主治于肝，平调气机 《知医必辨》云:“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅不病。”肝气畅达，全身气机升降有序，病无以生。小儿偏头痛主责于肝，故治疗应重视调理肝脏，《内经》指出：“甘缓、辛散、酸收”乃治肝三法。罗教授在治疗偏头痛中多选用甘缓、辛散、酸收之药。如：辛散苦泄用白蒺藜，疏理肝气，清肝泻火，平抑肝阳，现代药理学研究发现白蒺藜中含有可扩张外周血管，抑制血小板集聚的挥发油、皂苷类、黄酮类化合物[8]，多用于治疗肝气郁结，气郁化火之证；酸敛肝阴用白芍，养血柔肝，缓急止痛，现代药理学研究发现白芍不仅可抗炎、调节免疫，而且可保护血管，具有镇痛作用[9]，多用于血虚肝郁之偏头痛；甘缓止痛用甘草，随气药入气，随血药入血，调和诸药，柔肝止痛，现代药理学研究指出：甘草中的三萜皂苷类化合物是保护肝脏的主要药效物质[10]，可用于治疗各种偏头痛。北京四大名医之一施今墨在治疗偏头痛时常以白蒺藜、白芍、僵蚕、生甘草组方，临床疗效显著。罗世杰教授在施今默老先生的经验方中刻苦钻研，加减制裁，组合为燮枢汤疗效显著。裘昌林教授在治疗紧张型头痛时指出责之于肝，治疗将柔肝与疏肝合用，清肝与平肝并举临床疗效显著[11]。

《素问·举痛论篇》言“百病生于气也”。气机升降失调是疾病发生的本源，平调气机，使气机升降畅达，则百病自愈。正如《素问·至真要大论篇》曰:“疏其血气，令其调达，而致和平。”儿童偏头痛以肝气逆乱为病机，罗教授提出“治肝之病，气机为先”。临床多用柴胡疏肝理气，平调气机。现代药理学研究发现柴胡有效成分柴胡总皂可以通过保护海马内神经元结构，达到改善抑郁行为的目的[12]。张宇[13]将72例偏头痛患者随机分为2组，治疗组与对照组各36例。治疗组给予赵建军教授自拟疏肝理气活血方，对照组给予口服盐酸氟桂利嗪胶囊，结果治疗组总有效率为84.38%，对照组总有效率为74.19%。唐华等[14]指出：疏肝行气可缓解头痛，使用柴胡疏肝散治疗血管性头痛51例，总有效率达94.12%。

2.2补肾填精，阴阳平衡 偏头痛多为慢性病，久病多责于肾精不足，脑窍失养。治疗必须重视补肾填精，正如“欲荣其上，必灌其根”。罗世杰教授多选用熟地黄滋肾养肝，补血生精，多用于治疗偏头痛后期肾精亏虚者。现代药理学研究表明：熟地黄中的有效成分地黄苷A、梓醇、毛蕊花糖苷分别有滋阴、补血，保护肝、肾脏的功能[15]。郑绍周教授认为头痛多因脾肾亏虚为主，治疗常以益气补肾为法，临床疗效显著[16]。商燕等[17]将72名老年紧张性头痛随机分成治疗组和对照组各36名，对照组给予盐酸乙哌立松片内服，治疗组在其基础上给予肾脑复元汤，治疗1个月后，治疗组总有效率为94.45%，显著优于对照组的77.78%。

2.3身心同治，注重预防 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此为上工治病，提出了未病先防的重要意义。罗世杰教授结合儿童特殊的生理特点，认为用于预防偏头痛的药物有限，因此非药物治疗便尤为重要。现代儿童本身学习压力大，精神长期高度紧张，睡眠不足等易导致孩子心理疾病，从而诱发偏头痛。因此在日常疾病诊治中，常嘱其家长一定要和患儿平日多交流，多沟通。通过临床观察发现，和父母有良好沟通的患儿大多临床疗效显著，且疾病复发率低。在治疗过程中教育及指导患儿养成良好的饮食习惯、 劳逸结合、 正确应对烦恼,对减少偏头痛至关重要。孙海芳等[18]将80例偏头痛患者分为正常组40例，研究组40例，给予正常组患者常规护理，研究组患者心理护理，结果发现研究组患儿的头痛频率及持续时间均少于正常组(P<0.05)。罗世杰教授认为中医药通过调节机体阴阳平衡预防和治疗偏头痛，降低疾病的发生率和致残率，是临床上具有“简、便、廉、验”的重要保守治疗方法，在儿科疾病诊疗中具有独到的临床优势。但不可以偏概全，忽视患儿心理的健康管理教育和良好习惯的养成。将中医药与心理疏导相结合，对偏头痛患儿预防和治疗临床效果更为明显。

3 验案举隅

患儿，女，12岁，2019年10月1日初诊。患儿左侧额颞部跳痛半年。半年前患儿因与同学发生争执后出现左侧头痛跳痛，时发时止。患病以来精神欠佳，易烦躁，痛剧时出现恶心、呕吐，不易入睡，饮食一般，大便困难，小便未见明显异常。追问病史患儿既往性格内向，易生气。CT示颅内未见明显异常。西医诊断为血管神经性头痛。经西药止痛药物治疗后，上述症状时好时坏，停药后易反复。为求中医药治疗，遂来我院门诊治疗。刻证：精神一般，左侧头部跳痛难忍，时作时止，疼痛剧烈时出现恶心、呕吐，平日性格急躁易怒，不易沟通，口苦，心烦，失眠，喜食生冷，食少腹胀，大便干，小便正常，舌红苔厚腻，脉弦。中医诊断：偏头痛，证属肝火上炎。治法：疏肝泻火为法。方选燮枢汤加减。处方：川芎10 g、柴胡9 g、白蒺藜9 g、生白芍12 g、僵蚕9 g、炒黄芩10 g、生地黄10 g、生白术12 g、鸡内金12 g、远志6 g、甘草6 g。配方颗粒，共7剂，每日1剂，早晚开水100 mL冲服。同时进行心理疏导，并向其母亲讲述患儿生理及心理特性，嘱其关心孩子的心理成长，多与孩子沟通，平日生活中对孩子不要太严厉苛责，调整饮食，忌食生冷之品，适量运动，适当放松。

2019年10月9日二诊：家长诉其头痛较前有所好转，未再出现恶心、呕吐，性格依旧。刻证：精神一般，偶有头痛，急躁易怒，不易沟通，夜休一般，饮食较前好转，大便稍干，小便正常，舌红苔稍厚腻，脉弦。患儿症状较前减轻，证候未变。继用前方共7剂，每日1剂，早晚开水100 mL冲服。调护依前。

2019年10月18日三诊：家长诉上述症状明显好转，性格较前开朗，易交流。刻证：精神可，未再出现头痛、口苦，发脾气次数减少，夜休可，饮食一般，二便正常，舌淡红苔稍厚腻，脉稍弦。患儿此次热象较前明显减轻，予以燮枢汤加减，处方：川芎10 g、柴胡9 g、白蒺藜6 g、生白芍10 g、僵蚕6 g、生地黄9 g、生白术9 g、鸡内金12 g、甘草6 g 。配方颗粒，共7剂，每日1剂，早晚开水100 mL冲服。调护依前。

2019年12月27日四诊：家长诉偶有急躁，饮食一般，余症皆消，舌淡红，苔薄白，脉弦，嘱其口服逍遥散后续调理。随访半年未复发。

[按] 患儿正处于青春期，心理尚不成熟，易受外界因素的影响，易多愁善感，导致肝疏泄失常，一者气郁化火，气火上逆，出现头痛、急躁易怒、口苦、失眠等火热症状；二者肝气不疏，木郁克土，脾运化失职，出现食少腹胀；三者火邪灼伤津液，则见喜食生冷，大便干。患儿始以偏头痛为主，发病期急则治其标，以清肝泻火为主，方选燮枢汤加减。方中川芎辛温升散，性最疏通，上行头目，下行血海，为血中之气药，乃头痛之要药；柴胡升散疏达，调肝解郁；两药合用为君。遵循《内经》“酸收、辛散、甘缓”治肝三法，选用白芍酸敛肝阴，充柔肝体，缓急止痛；白蒺藜辛散肝郁；生甘草甘缓止痛，随气药入气，随血药入血，可健脾补血，充养肝体；黄芩苦寒入肝胆，降火清热，配柴胡疏肝气清肝热，平调气机，四药合用为臣。僵蚕为血肉有情之品，善走窜，不仅可化瘀通络止痛，而且搜风通络直趋高巅之位；生地黄清热凉血，养阴生津，助黄芩清热且不伤津；生白术健脾益气，配伍鸡内金消食开胃，寓有“见肝之病，当先实脾之意”；远志交通心肾，安神益智，诸药合用为佐。二诊时，患儿症状减轻，证候未变，继续前药治疗。三诊时，患儿热象较前减退，夜休可，在原方基础上去黄芩、远志，减少臣药用量；四诊时，患儿症状消失，嘱其口服逍遥散巩固治疗1周，病愈。

4 小 结

综上所述，罗教授认为儿童偏头痛与五脏失调相关，且与肝、肾失职关系最为密切，肝失疏泄，气机逆乱始终贯穿在疾病的发展过程中，在治疗中以补肾调肝、平调气机为主。肝疏泄功能正常，肺、脾转枢之机恢复，气机升降如常，肾精充盈，疾病自愈。儿童偏头痛为神经系统疾病，临床不能忽视患儿心理的健康管理教育和良好生活习惯的养成，甚至预防比治疗更为重要。将中医药治疗与心理疗法相结合将是治疗儿童偏头痛的发展方向。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。