心肌梗死后室性心律失常的治疗进展

王思博 王连生

(南京医科大学第一附属医院心内科，江苏 南京 210000)

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是冠心病最严重的表现，是世界范围内导致猝死的最常见原因[1]。China PEACE研究[2]表明，2001—2011年的十年间，中国因ST段抬高心肌梗死住院的人数增加，但院内死亡率并未下降。MI后室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)，尤其是室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)和心室颤动(ventricular fibrillation，Vf)等可导致心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)。随着药物、再灌注及预防策略的发展，一些新型方法已应用于MI后VA的治疗和SCD的预防，熟悉并掌握这些治疗方法对MI后VA是至关重要的。

1 急诊处理

目前指南及专家共识推荐使用基础和高级生命支持算法对心搏骤停(sudden cardiac arrest，SCA)患者进行规范的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)[3]。一项来自丹麦的研究[4]显示，超过3/4的SCA发生在居民区，目击者CPR对SCA幸存者的存活率非常重要。同时，MI后VA伴血流动力学不稳定的患者，推荐行直流电复律[3]。对于发生院外SCA的幸存者，紧急血管造影术联合介入治疗可改善生存率[5]。对于因难治性VA而导致院外SCA的患者，静脉应用胺碘酮治疗可提高患者住院期间生存率[6]。对于心肌缺血引起的多形性VT或Vf，早期静脉应用β受体阻滞剂可能会减少VA复发，并提高生存率[7-8]。

2 药物治疗

2.1 抗心律失常药物

Vaughan Williams[9]将抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs，AADs)分为4类：Ⅰ类，快钠通道阻滞剂；Ⅱ类，β受体阻滞剂；Ⅲ类，复极化钾电流阻滞剂；Ⅳ类，钙通道阻滞剂。

2.1.1 Ⅰ类AADs

CAST研究[10]数据表明，使用Ⅰ类AADs恩卡尼(encainide)和氟卡尼(flecainide)治疗MI后无症状或轻度症状性VA并未提高生存率，反而增加死亡率。随后，CAST-Ⅱ研究证实，另一种Ⅰ类AADs雷莫西嗪用于治疗MI后无症状性或轻度症状性心室早除极也会增加患者死亡率[11]。因此，Ⅰ类AADs(除了Ⅰb类AADs)在MI后VA及SCD的预防方面应用受限。

2.1.2 Ⅱ类AADs

β受体阻滞剂在治疗VA和预防SCD风险方面是安全、有效的，通常是MI后VA的一线治疗药物[12]。在20世纪80年代，β受体阻滞剂已被证明可降低MI后患者的死亡率[13]。在MI后发生Vf的患者中，应用β受体阻滞剂也可降低死亡率[7]。因此，《2020室性心律失常中国专家共识》指出反复发作的多形性VT推荐β受体阻滞剂(Ⅰ，B)[14]。

2.1.3 Ⅲ类AADs

BASIS研究[15]数据表明，低剂量胺碘酮可降低MI后高危SCD患者的1年死亡率。CAMIAT研究[16]表明，胺碘酮可降低频发或反复发作心室早除极的急性心肌梗死幸存者的Vf或心律失常死亡的风险。EMIAT研究[17]显示，预防性应用胺碘酮可减少MI后心律失常和心律失常死亡的发生。然而，胺碘酮对生存率的长期影响是有争议的。SCD-HeFT试验结果显示，对于慢性心力衰竭或左室射血分数≤35%的患者，胺碘酮在生存获益方面并不优于安慰剂[18]。索他洛尔兼有Ⅱ/Ⅲ类AADs的作用，SWORD研究[19]显示，服用d-索他洛尔可增加MI后高危患者的死亡风险。目前，Ⅲ类AADs在MI后VA和SCD预防方面的研究结果不一。胺碘酮治疗是有效的，但长期应用时必须密切关注其副作用，权衡获益-风险比。

2.1.4 Ⅳ类AADs

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对大多数VA治疗效果不佳，且具有潜在危害。静脉应用维拉帕米治疗持续性VT可恶化机体血流动力学，尤其是应用于既往MI的患者中，但对流出道起源的心律失常有效[20]。

2.2 其他药物治疗

研究表明，低钾血症和低镁血症均和急性心肌梗死期间的VA相关，并可增加尖端扭转型室性心动过速的发生风险[21-22]。补充血钾和血镁，纠正电解质紊乱可能对一部分患者有益。越来越多的证据表明，左室重塑是导致SCD的一个重要原因，因此，抗重塑及抗纤维化治疗可减少SCD的发生[23]。除此之外，冠心病的二级预防药物，例如他汀类药物，可降低冠心病患者的死亡风险，因此推荐常规应用[14]。

3 植入型心律转复除颤器

大量研究支持植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)广泛应用于MI后VA的治疗和SCD的预防。MADIT研究[24]显示，既往有MI且VA风险高的患者，ICD预防性治疗可提高生存率。MUSTT研究[25]表明，ICD可降低高危冠心病患者发生猝死的风险。中国张澍教授[26]领衔的Improve SCA研究结果表明，应用ICD进行SCD 1.5级预防可显著降低SCD的发生风险。因此，对于VT/Vf导致的SCA幸存者，或非可逆原因引起的血流动力学不稳定或稳定的缺血性心脏病VT患者，若预期寿命>1年，则推荐植入ICD[27]。急性心肌梗死后ICD的植入时机应至少在梗死40 d后，急性心肌梗死后40 d内一般不建议植入ICD用于SCD的一级预防，除非患者合并某些特殊情况，如：不完全血运重建和之前已存在左室功能异常等[14]。ICD治疗的并发症例如不恰当地放电、设备及操作相关感染等比一般公认的更加常见，植入ICD前应当对患者进行彻底评估，尽可能识别并发症风险高的患者。

4 导管消融

MI后心肌纤维瘢痕区可出现折返，这为MI后VA尤其是持续性VT的导管消融(catheter ablation，CA)治疗提供了依据。一项观察性研究[28]显示，对于MI合并Vf风暴的患者，CA可挽救患者的生命，且与短期和长期无复发Vf风暴相关。根据现有证据，MI后经AADs治疗仍有VT复发或无法耐受AADs的患者，建议行CA治疗[29]。对于CA失败或VT产生于CA难以到达的部位时，同时采用心内膜联合心外膜入路进行VT的CA治疗是可行的，并可降低VT再入院和再消融发生率[30]。然而，进行心外膜CA之前必须严格把握其适应证，并充分考虑到操作的并发症、CA目标部位的相对不确定性等风险，慎重地选择患者是必要的。

5 外科治疗

外科手术很少单独应用于MI后VA的治疗，但对于AADs或CA治疗失败，尤其是VA产生于CA难以到达的部位，如心肌深处、心外膜脂肪下或靠近冠状动脉时，可考虑外科治疗[27]。对于AADs和CA难以治疗的VT患者，外科消融术是有效的。

6 自主神经功能调节

交感神经过度激活和/或迷走神经抑制是心律失常和SCD的重要原因之一。Sun等[31]发现，慢性低强度刺激耳屏迷走神经可通过抑制交感神经，增强迷走神经活动而减少MI慢性期VA负担。Zhai等[32]研究表明，慢性正中神经刺激对MI后VA具有保护作用，并可改善心室功能。近期研究显示，肾去交感神经术也有望应用于MI后VA的治疗。动物实验发现，肾去交感神经术可降低犬全身和局部组织的交感神经活性，减少MI后VA的发生并预防心肌恶性重构[33]。肾去交感神经术也可降低猪MI后VA和心肌交感活性[34]。中国学者动物实验发现，心脏去交感神经术可抑制左侧星状神经节活性，并减少急性心肌梗死后VA的负担[35]。总之，自主神经功能调节可有效降低MI后VA，值得进一步研究。

7 基因治疗

由于AADs治疗VA的副作用、ICD感染和不恰当放电、CA操作风险等问题，基因疗法成为严重VA(如VT、Vf)的新型治疗方法。Sasano等[36]发现，KCNH2-G628S突变基因转移至猪MI前间隔梗死边界，可延长有效不应期，消除VA。另一项猪动物实验显示，Cx43基因转移可改善MI后愈合瘢痕边缘区传导速度并降低VT的易感性[37]。Prunier等[38]研究表明，基因疗法过表达SERCA2a的Ca2+循环调节可减少缺血再灌注后的VA。基因治疗是充满前景的，但在开展基因治疗前，诸如基因表达的调控、副反应、免疫反应和伦理问题等均需要解决。

8 干细胞移植治疗

干细胞移植治疗是近年来VA新兴的治疗方法。POSEIDON研究[39]显示，经心内膜注射间充质干细胞可改善缺血性心肌病患者的身体机能、生活质量和心室重塑。对MI后的猴心脏进行人胚胎干细胞来源的心肌细胞移植治疗可显示出与受体心肌良好的电机械偶联，同时持续改善左心室功能，提高左室射血分数[40]。然而，一项纳入42个随机对照试验的meta分析显示，ST段抬高心肌梗死患者介入治疗后冠状动脉内的自体骨髓干细胞治疗缺乏有益作用[41]。目前干细胞移植在MI后VA治疗的临床证据较少，未来还值得进一步研究验证。

9 立体定向放射治疗

2017年，一项临床研究显示，电生理引导下的立体定向放射治疗明显减轻了难治性VT患者的VT负担[42]。这为VA的治疗提供了一个新的策略。在此之前，已有研究表明，使用重离子束进行放射治疗在心肌组织学改变和电生理效应方面是安全、可行的[43]。近期一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验显示，心脏立体定向放射治疗可显著降低VA负担，减少AADs使用，并改善生活质量[44]。需要大型随机对照试验进一步验证立体定向放射治疗的价值。

10 光遗传学技术

光遗传学技术是以病毒等为载体，将光敏蛋白基因导入特定的细胞并表达，通过特定波长的光照调节胞膜光敏蛋白的功能，调节可兴奋组织的电生理特性。Nussinovitch等[45]发现应用光遗传学方法可抑制心肌细胞的电活动。大鼠研究表明，光遗传学技术可有效终止VA的发作[46]。这些研究为VA的治疗提供了新的视角。光遗传学作为VA新型疗法具有很大的应用前景。

11 结语

随着新型药物的研发、介入技术的进步和诸如基因治疗、立体定向放射治疗和光遗传学等新兴治疗手段的进展，越来越多的方法逐渐应用于MI后VA的治疗。未来需要进一步的研究来明确它们在MI后VA治疗中的价值。同时，使用任何一种方法前必须熟悉其适应证和风险，权衡利弊，以寻求最佳治疗。