维持性血液透析患者腹主动脉钙化的影响因素分析

吴恒兰 高燕红 郭银凤 陈建祥 芮艳霞 石 超 张 敏

血管钙化（vascular calcification，VC）在慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）尤其是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中普遍存在，与心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）的发生率及死亡率密切相关[1-2]。腹主动脉钙化（abdominal aortic calcification，AAC）是评估血液透析患者VC 的常用指标。AAC 与MHD 患者CVD 死亡率相关，可以预测未来冠状动脉疾病的发生[3-5]。本研究旨在探讨AAC 发生的相关危险因素，为ACC 的早期预防提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月—2019 年12 月在浙江省嘉兴市第一医院肾内科接受规律血液透析治疗的164 例患者作为研究对象。本研究经医院伦理委员会审核批准（审批号：LS2020-347）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）MHD 治疗＞3 个月，病情平稳；（3）肾小球滤过率（GFR）＜15mL/（min·1.73m2）。排除标准：（1）有先天性心脏疾病、近期行心脏介入治疗或心脏瓣膜置换术；（2）近3 个月出现严重心脑血管意外；（3）合并其他严重疾病如恶性肿瘤、严重感染患者。

1.3 方 法

1.3.1 调查内容（1）采用自制一般资料记录表收集患者年龄、性别、身高、体质量、血压、糖尿病史、透析龄等基本情况，并计算体质量指数（BMI）。（2）实验室检查：透析日清晨空腹采集静脉血，检测患者血红蛋白（HB）、白蛋白（Alb）、血磷、血钙（Ca）、血清肌酐（Scr）、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甲状旁腺激素（PTH）、25 羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]等，计算中性粒细胞-淋巴细胞比率（neutrophils-to-lymphocytes ratio，NLR）（NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数）。

1.3.2 AAC 检测与分组 所有MHD 患者在空腹状态下进行腹部侧位片的检查，检查范围以平T12-L1、L4-L5椎间隙为界评估腹主动脉的钙化情况，由两位主治以上资历的放射科医生按照Kauppila 的评分[6]标准分别对L1-L4每个节段主动脉前壁、后壁的钙化程度进行评分，取两者平均值。根据是否存在钙化，将患者分为非钙化组（n=89）、钙化组（n=75）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行分析。正态分布的定量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；定性资料用频数（n）和百分比（%）描述，组间比较采用卡方检验。运用二元Logistic 回归分析法进行AAC 危险因素分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD 患者AAC 单因素分析 共纳入164 例MHD 患者，AAC 发生率45.73%（75/164），单因素分析显示：钙化组年龄、透析龄、血磷、钙磷乘积、血PTH、TC、Scr、NLR、糖尿病占比高于非钙化组（P＜0.05），而HDL-C、舒张压、25（OH）D3 水平明显低于非钙化组（P＜0.05）。两组性别、BMI、血Ca、TG、LDLL、ALb、HB、收缩压比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 MHD 患者AAC 的Logistic 多因素分析 以MHD 患者是否发生AAC 为因变量（0=否，1=是），将单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，年龄（OR=1.065）、NLR（OR=2.096）、PTH（OR=1.402）、血磷（OR=3.581）、糖尿病（OR=1.103）为MHD 患者腹主动脉钙化的危险因素（P＜0.05），HDL-C（OR=0.043）、25（OH）D3（OR=0.854）为患者腹主动脉钙化的保护因素（P＜0.05）。见表2。

表1 维持性血液透析患者腹主动脉钙化单因素分析（）

表1 维持性血液透析患者腹主动脉钙化单因素分析（）

注：1mmHg=0.133kPa

表2 影响维持性血液透析患者腹主动脉钙化的Logistic 回归分析

3 讨论

心脑血管疾病是引起MHD 患者死亡的首要病因，其中VC 是导致CVD 发生的主要致病因素，且与MHD 患者的CVD 死亡率密切相关[5]。VC 是由多基因调控，多因素参与的过程，是血管壁细胞在各种刺激因素作用下活化，具有成骨细胞样表型，类似于骨发育和软骨形成，是一个主动的、可调节的、可治疗和预防的过程。寻找能够反映VC 敏感血清学指标尤为重要[6]。

本研究Logistic 回归分析提示，高龄是AAC 的独立危险因素。随着年龄的增长MHD 患者血管中钙沉积增多，血管功能下降，血管硬化、血管内皮细胞受损以及慢性炎症的存在，容易导致VC 的发生。本研究发现，NLR 是MHD 患者AAC 的危险因素，NLR是一种新的全身炎症标志物，并已被作为一种危险分层指标，以预测几种CVD 患者的长期死亡率。NLR 结合了两个不同因素的免疫途径，能更好反映全身性炎症反应的情况，两者的失衡是全身性炎症反应的基础[7-8]。Turkmen 等[9]研究证实，NLR 可以预测ESRD 患者的炎症情况，且是VC 的危险因素。Zhou等[10]在脑卒中患者的研究发现，NLR 可能反映AAC的严重程度，可作为AAC 钙化程度的预测指标。研究发现，血磷是MHD 患者AAC 的危险因素，CKD 患者随着病情进展，肾脏排磷能力下降，且往往同时存在摄入增加、骨骼磷释放增加，导致磷在体内蓄积，发生高磷血症。高磷血症通过促使血管内皮细胞、软组织等转移性钙化，促进AAC 的发生发展[11]。研究还发现，糖尿病、PTH 是MHD 患者AAC 的危险因素，合并糖尿病的MHD 患者中由于血糖升高、糖基化终末产物增加、脂质代谢紊乱、氧化应激、慢性炎症等多因素共同作用，增加AAC 发生风险[12]。此外，高水平的PTH 同样可增加VC 的发生风险，一方面与继发性甲状旁腺功能亢进患者中钙磷代谢紊乱相关，另一方面，超生理剂量PTH 可促进血管平滑肌细胞的增殖，进而增加炎症介质或促进钙化基因的转录而导致VC 的发生[13]。

本研究发现，HDL-C、25（OH）D3 是AAC 的保护因素，与王喆等[14]报道结论相一致，HDL-C 作为重要的抗动脉粥样硬化的脂蛋白，具有逆向转运胆固醇、抗血栓、抗纤溶、清除毒性磷脂等作用，HDL-C 可降低单核细胞表达OCN，减少VC 和动脉粥样硬化[15]。Chitalia 等[16]发现，25（OH）D3 水平越低，血液流量调节舒张活性越低，内皮功能受损越严重。因此，25（OH）D3 不足或缺乏被认为导致内皮功能障碍，从而诱导或加重VC 的发生。Zhang 等[17]研究证实，补充维生素D 能够改善CKD 患者的内皮功能障碍，且小剂量的活性维生素D 治疗能够有助于预防VC，而不增加钙磷负荷。

综上所述，高龄、糖尿病、NLR、PTH、血磷水平升高及HDL-C、25（OH）D3 水平下降与MHD 患者AAC 的发生密切相关。