浙江省嘉兴地区42 例新型冠状病毒肺炎患者临床资料分析

陈文宇 肖琴锋 邓 敏 沈伟锋 方志仙 吕晓东 姚 明

2020 年1 月23 日浙江省嘉兴市确诊了本地区第一例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。在此后1 个多月的时间里嘉兴地区共确诊45 例，其中有3例因特殊原因未在本地救治，其余均在本地定点医院接受治疗（有6 例患者因治疗过程中出现病情加重而转上级医院继续治疗）。截至2020 年3 月4 日，嘉兴地区除2 例危重型患者核酸检测仍为阳性外，其余患者均已好转出院。本文总结分析嘉兴地区收治42 例COVID-19 患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020 年1 月23 日—2020 年3 月4 日嘉兴地区收治的所有确诊COVID-19 患者的临床资料，包括流行病学史、人口学资料、临床相关诊治资料等，并对上述资料进行统计学分析。

1.2 诊断及解除隔离标准[2]根据国家发布的《国家卫健委新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（简称方案）实时更新：2020 年1 月23 日—1 月26 日参照《方案（第三版）》；2020 年1 月27 日—2020 年2 月3日参照《方案（第四版）》；2020 年2 月4 日—2020 年2 月17 日参照《方案（第五版）》；2020 年2 月18 日至今参照《方案（第六版）》。

1.3 核酸检测方法[3]本地区新型冠状病毒SARSCoV-2 核酸检测采用实时荧光RTPCR 法，试剂盒由圣湘生物科技股份有限公司提供。阳性判断：（1）对于FAM 或ROX 通道检测到典型的S 型扩增曲线，且Ct≤40 的样本，报告为2019-nCoV 病毒阳性；（2）对于FAM 且ROX 通道均未检测到典型的S 型扩增曲线（NoCt），或Ct＞40，HEX 通道有扩增曲线，且Ct≤40 的样本，报告为2019-nCoV 病毒阴性；（3）对于FAM、ROX、HEX 通道均未检测到典型的S 型扩增曲线（NoCt），或Ct＞40，表示本次检测样本细胞含量太低或者有干扰物质抑制反应，该样本检测结果无效，需重复试验。该试剂盒最低检测限为200copies/mL。为提高检出率，避免低病毒载量标本漏检，我们的结果判断在说明书基础上对内标基因做了更严格要求，内标基因Ct＜30 视为检测结果可靠有效，内源性内标Ct＜30 且ORF 1ab、N 基因CT＜40 判断为阳性；内源性内标基因CT＞30 或未检测到典型S 型扩增曲线视为标本采样不合格或有标本存在抑制反应，需重新采样。

1.4 COVID-19 患者分代 一代：湖北省回浙江嘉兴后发病的患者；二代：与湖北省回浙江嘉兴人员直接接触感染的患者；三代：具有其他流行病史的患者（如与在浙江嘉兴确诊人员接触）。

1.5 统计学方法 应用IBM SPSS 26.0 软件，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两样本均数比较采用t 检验，两个以上样本均数比较采用方差检验；非正态分布计量资料以中位数描述，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学及流行病学特征 42 例患者年龄16～72（48.43±13.63）岁，中位年龄47 岁，其中0～20 岁1 例（2.4%），21～40 岁12 例（28.6%），41～60 岁20 例（47.6%），＞60 岁9 例（21.4%）；男24 例（57.1%），女18 例（42.9%）；体质指数（BMI）（24.31±3.19）kg/m2；有吸烟史1 例（2.4%）；一代病例21 例（50.0%），二代病例15 例（35.7%），三代病例6 例（14.3%）；病例来源，市本级25 例（59.5%），嘉善县6 例（14.3%），桐乡市4 例（9.5%），平湖市4 例（9.5%），海宁市2 例（4.8%），海盐县1 例（2.4%）；起病方式，聚集性病例29 例（69.0%），非聚集性病例13 例（31.0%）；无基础疾病28 例（66.7%），单纯合并高血压6 例（14.3%），单纯合并2 型糖尿病3 例（7.1%），同时合并高血压及2 型糖尿病2 例（4.8%），合并慢性肝病2 例（4.8%），合并恶性肿瘤1 例（2.4%）。

2.2 主要临床特征 42 例患者首发症状中最常见的是发热，共28 例（66.7%），其次咳嗽18 例（42.9%），其中发热伴咳嗽7 例（16.7%），胸闷伴咳嗽1 例（2.4%），另外咽部不适1 例（2.4%）。其中发热33例（78.6%），咳嗽27 例（64.3%），胸闷5 例（11.9%），咯血3 例（7.1%），胸痛1 例（2.4%）；其他症状包括乏力9 例（21.4%），咽部不适5 例（11.9%），纳差4 例（9.5%），全身酸痛3 例（7.1%），头痛2 例（4.8%），头晕1 例（2.4%），腹泻1 例（2.4%），鼻塞1 例（2.4%），眼部不适1 例（2.4%），无任何症状者2 例（4.8%）。入院时未吸氧状态下，氧饱和度95%～100%（97.62±1.34）%。

2.3 主要实验室指标 42 例患者血常规白细胞降低6 例（14.3%），正常35 例（83.3%），升高1 例（2.4%）；中性粒细胞计数下降4 例（9.5%），正常34例（81.0%），升高4 例（9.5%）；淋巴细胞计数降低24例（57.1%），正常18 例（42.9%）；单核细胞计数正常39 例（92.9%），上升3 例（7.1%）；嗜酸性粒细胞计数下降25 例（59.5%），正常17 例（40.5%）；嗜碱粒细胞计数正常10 例（23.8%），升高32 例（76.2%）；血红蛋白降低10 例（23.8%），正常32 例（76.2%）。生化指标丙氨酸氨基转移酶下降1 例（2.4%），正常35 例（83.3%），上升6 例（14.3%）；天门冬氨酸氨基转移酶正常37 例（88.1%），上升5 例（11.9%）；白蛋白降低5 例（11.9%），正常37 例（88.1%）；肌酐下降11 例（26.2%），正常29 例（69.0%），上升2 例（4.8%）；尿素氮下降9 例（21.4%），正常32 例（76.2%），上升1 例（2.4%）；CRP 正常21 例（50.0%），上升21 例（50.0%）。

2.4 影像学特征 42 例患者中有3 例（7.1%）无影像学改变，其余39 例（92.9%）均有影像学变化，其中两肺多发病变36 例（92.3%），单发3 例（7.7%），胸膜下受累36 例（92.3%），无胸膜下受累3 例（7.7%），病变累及5 个肺叶12 例（30.8%），累及4 个肺叶5 例（12.8%），累及3 个肺叶8 例（20.5%），累及2 个肺叶11 例（28.2%），累及1 个肺叶3 例（7.7%），无胸水33例（84.6%），两侧胸水3 例（7.7%），右侧胸水2 例（5.1%），左侧胸水1 例（2.6%）；住院过程中，有17 例（40.5%）患者的影像出现进展，出现影像进展时间为2～11（4.59±2.48）天，中位天数3.8 天；42 例患者中有6 例患者因转上级医院无后续影像学资料，3 例患者无影像学改变，剩余32 例患者影像学出现好转时间为2～26（8.72±5.33）天，中位天数7.5 天。

2.5 治疗情况及预后 42 例患者主要使用的抗病毒治疗药物为奥司他韦、洛匹那韦利托那韦片（克力芝）、阿比多尔片、达芦那韦考比司他、重组人干扰素α2b 喷雾剂、利巴韦林、ASCO09F 片（GCP 药物），其中联用4 种抗病毒药物患者5 例（11.9%），联用3 种32 例（76.2%），联用2 种5 例（11.9%）；使用最多的药物为阿比多尔片，共42 例（100.0%），其次为使用重组人干扰素α2b 喷雾剂40 例（95.2%），克力芝22 例（52.4%），达芦那韦考比司他15 例（35.7%），奥司他韦6 例（14.3%），利巴韦林2 例（4.8%），ASCO09F 片2 例（4.8%）；另外有22 例（52.4%）联用莫西沙星片，有20 例（47.6%）联用激素治疗；有5 例（11.9%）患者联用人免疫球蛋白针；所有患者都接受中医治疗。

治疗过程中8 例（19.0%）出现腹泻，5 例（11.9%）出现恶心呕吐，4 例（9.5%）出现皮疹；42 例患者中10 例（23.8%）病情进展为重型，其中6 例（14.3%）进展为危重型后转上级医院治疗，进展为重型的天数为3～11（8.20±2.94）天，中位天数9 天，10例重型患者中6 例（60.0%）使用无创呼吸机辅助通气治疗；经过治疗，42 例COVID-19 患者中38 例（90.5%）好转出院（包括转上级医院的6 例中有4 例出院），36 例全程在我院治疗的患者住院天数为7～33（19.00±7.33）天，中位天数19 天；34 例已出院患者的SARS-CoV-2 病毒核酸检测转阴时间1～32（14.41±8.61）天，中位天数15.5 天。见表1。

3 讨论

本研究分析在浙江省嘉兴市定点医院救治的42例确诊为COVID-19 患者的临床资料，总结浙江省嘉兴地区COVID-19 的临床特征为：（1）从人口学特征来看，各年龄段均有发病，但本地区以中青年患病为主，且多为无吸烟史的既往体健者，BMI 值大多处于正常范围，说明是否合并基础疾病并不一定是COVID-19 的易感因素。另外，本地区男性患者多于女性患者，这也与多篇文献报道相符[4-6]。（2）从流行病学特征来看，嘉兴地区多为武汉返回的一代病例，而起病方式也与一代病例有关的聚集性起病为主，这基本符合除湖北外大多数地区的流行病学特征，也提示一代病例的传染性较强，因此目前所执行的对武汉封城、对湖北返回人员隔离14 天等疫情防控措施是非常有必要的[7]。本地区实践也证明，对湖北返回嘉兴人员采取严格的隔离措施，对阻断一代患者进一步向本地区扩散起到关键性作用。（3）这批患者并无特征性的临床表现，临床症状多见于呼吸道和消化道，最常见的是发热、咳嗽，流感病毒感染常见的头晕头痛及全身酸痛等症状少见。因此，在疫情期间对发热患者，特别是伴有呼吸道或消化道症状者进行病毒核酸筛查是早期诊断COVID-19 的重要措施[8]。另外，本地区收治的患者，入院时病情相对较轻，未吸氧时氧饱和度基本处于正常范围。（4）血液指标中白细胞、中性粒细胞、单核细胞和血红蛋白多以正常为主，而淋巴细胞计数和嗜酸粒细胞计数以下降为主，嗜碱粒细胞计数则以上升为主。血生化指标中无明显特异性，各种指标多以正常为主，另外有半数患者CRP 出现升高。（5）对42 例COVID-19 患者的影像分析发现，绝大多数的患者都出现影像学的改变，其中最常见的是两肺多发渗出改变，病变范围以累及2 个或2 个以上的肺叶最为常见，并且大多都有胸膜下受累，有17 例患者在住院期间出现影像学进展，中位进展天数3.8 天，提示COVID-19 有一定概率在短期内出现影像学进展，且影像表现多较重，因此对治疗后，发热、咳嗽等临床症状缓解不明显的患者，特别是在治疗过程中又出现胸闷气急，氧合不稳定的患者应及时复查胸部CT，判断病情是否进展至重型或有进展至重型的趋势，并迅速调整治疗策略，这是降低病死率的关键[9]。另外，COVID-19 病灶吸收时间较长，中位好转天数为7.5 天，滞后于临床症状的改善，因此对于预后的判断还需结合临床症状、实验室指标、病毒核酸检测结果以及影像学来综合评估。（6）从疾病转归来看，10 例重型患者中有60%转为危重型，因此研究如何从检验指标或影像学征象中找到重症化的关键预警指标，及时阻止病情向重症化方向发展，是降低死亡率的关键[10]。从治疗结局来看，本组患者治愈率90.5%，中位住院天数19 天，病程时间长与影像吸收较慢相符合，另外由于我院执行了较为严格的病毒核酸检测方法，采用最低检测限为200copies/mL 的试剂盒（市面上最低检测限多为1000copies/mL 试剂盒），因此核酸检测阳性率较高，这也在客观上延长患者的住院时间。但采用200copies/mL 最低检测限的试剂盒能在最大程度上保证患者出院时病毒载量处于低水平，我们认为这在尚未完全了解SARS-CoV-2 的致病机制前是非常必要的[11]。

综上所述，从本地区COVID-19 病例的救治过程来看，除了目前已有学者总结的经验外，还有以下经验值得临床借鉴：（1）需特别注重对一代患者的隔离，尽量减少与一代患者有关的聚集性发病例数；（2）在进行鉴别诊断时，除询问流行病学史和进行病毒核酸检测外，需注意血液指标中的淋巴细胞计数、嗜酸粒细胞计数、嗜碱粒细胞计数和CRP 等参数，并结合临床症状、影像学特征综合判断；（3）在考虑治疗方案时，应慎用抗生素，尽量减少与药物相关的不良反应；（4）激素可以改善临床症状，但不影响治疗结局，应关注副作用；（5）部分患者影像进展较快，如临床症状不缓解或加重，应及时复查胸部CT；（6）如何早期识别有重症化趋势的患者，阻止普通型进展为重型（危重型），是提高治愈率的关键；（7）病程时间相对较长，使用高敏感度的病毒核酸检测试剂盒可以有效降低出院患者复查核酸检测的复阳率。

表1 42 例新型冠状病毒肺炎患者治疗及转归情况