网格化管理在医院质量安全管理中的应用

[摘要]近年来随着黄河三门峡医院床位增加、规模扩大，服务人次增多、业务量不断增长，形成持续稳定的发展态势，但一定程度上带来了医院管理的困难。黄河三门峡医院以医院质量安全为主线、聚焦医院科学化、规范化、精细化管理，形成了纵横交错、交叉管理、重点突出的网格化管理质控网络，提升了全员质量安全意识与管理理念，充分发挥了一线职工质控工作的主力军作用，使职工的凝聚力、向心力、执行力得到明显提升，医院质量安全形势明显好转、精细化管理程度快速提升，发挥了较为明显的社会效益和经济效益。

[关键词]网格化管理;质控网络

一、医院简介

黄河三门峡医院（以下简称黄河医院）始建于1956年，隶属于中国电力建设集团全资子公司中国水利水电第十一工程局有限公司。历经64年的发展已经成为一所集医疗、教学、科研、预防、急救、康复及养老为一体的国家三级甲等综合医院。是全国异地就医结算定点医疗机构，三门峡市职工医保、城乡居民医保等多项医疗业务的定点医院。占地面积3.5万平方米，建筑面积12万平方米。开放床位1800张，年门诊量70万人次，年出院病人5.5万人次。

黄河医院是三门峡市两家三级甲等综合性医院之一，也是中电建系统唯一的一家三级甲等综合性医院，多年以来在三门峡及周边地区创造了良好的口碑和品牌效应。2019年实现营业收入7.6亿元。现有万元以上设备1979台套，在职职工1821人，其中卫生技术人员1722人。

开放75个临床专业和13个医技专业，有44个临床病区和7个重症监护室，4个社区卫生服务站、1所老年护理医院。现有中国胸痛中心和中国卒中中心2个国家级中心、17个市级诊疗中心、14个市级质控中心、8个市级护理规范化技能培训基地、22个市级临床重点专科。开展的冠脉搭桥、血管置换、肿瘤根治、关节置换、急诊PCI、球囊反搏、脑血管支架植入、ERCP、超声下肿瘤介入、粒子植入、射频消融等在本地区处于领先地位，部分达到国内、省内先进水平。

二、实施背景

（一）是维持医院持续稳定發展态势与竞争力的需要

在三门峡市区，三门峡市中心医院（以下简称市中心医院）是黄河医院的主要竞争对手，近些年以来市中心医院在市委市政府的强力支持下，无论是基础设施建设、设备条件、学科建设、人才队伍建设等方面都发生了翻天覆地的变化，从诊疗环境、就医体验、医疗服务等方面与黄河医院拉开了较大的差距。市中心医院在2015年初通过三甲评审，三年来利用“三级甲等医院”的优势，在医院宣传、市场开拓等方面做了大量的工作，给黄河医院造成了较大的冲击。2018年，黄河医院申报三级甲等医院的条件成熟，启动了三级甲等医院创建工作，充分利用三级甲等医院的创建平台实现从诊疗环境、流程再造、患者就医体验、制度建设、医院质量安全管理的快速提升成为保持医院良好发展态势、维持市场竞争能力、实现医院稳定持续发展的当务之急。

（二）是提升医院规范化科学化管理水平，实现社会效益和经济效益双赢目标的需要

2013年至2018年，黄河医院规模不断扩大，开放床位数从1000张增加到了1800张，门诊服务人次从45万人次增加到了60万人次、住院服务人次从2.8万人次增加到了4.9万人次、业务收入从2.1亿元增加到了6.7亿元。规模的扩张和业务量的不断增长，在一定程度上带来了服务质量的下滑、医疗质量安全隐患增多、部分工作人员效率低下、交叉部门间的问题得不到解决、服务成本增加，原有的粗放型的管理模式已经不能适应医院的发展，进一步规范医院管理，实现更加科学化、规范化、精细化的管理将更加满足实现社会效益和经济效益双赢目标的需要。

三、内涵及主要做法

2018年，黄河医院借助利用三级甲等医院创建平台，以医院质量安全为主线，聚焦医院科学化、规范化、精细化管理，建设全员参与、多层级、多维度的网格化管理质量架构，打造了一张涉及医院领导、职能部门、临床、医技等多部门，覆盖医疗、护理、院感、药学、检验、影像、消防、后勤等业务的质控网络，形成了纵横交错、交叉管理、重点突出的网格化质量安全管控格局，全面提升了全体员工的质量安全意识，医院质量安全形势明显好转、精细化管理程度快速提升，创造了较为明显的社会效益和经济效益。

（一）坚持进行全员质量安全意识教育，建立全员参与的质量管控理念

在传统理念中，医院的质量安全管理等同于医疗质量安全管理，是临床、医技科室和分管医疗、护理等主要职能部门的事情，是院领导、科主任、护士长的事情，而与其他职能部门和除科主任、护士长以外的员工关系不大。而实际上，医院的质量安全除了涉及医疗、护理以外，还包括药学、医学装备、医疗保险、教学科研、信息化、行政、后勤等方方面面，覆盖包括一线医务人员以外的窗口服氖保安、保洁、电梯、空调、供水、供电、食堂等各个工作岗位，任何一个岗位的质量安全出现问题都可能影响到医院运行，要实现医院的规范运行必须首先抓全员的质量安全意识、树立起全员参与的质量安全管控理念。因此，医院首先通过集中培训、科室教育等各种形式对全院职工进行质量安全教育，同时借助“心肺复苏”“消防设施”“七步洗手”全员培训等措施培养全员的质量安全意识，通过努力全院职工的质量安全意识得到了大幅提高、人人参与质量管控的理念逐步建立起来。表现在“消防设施故障”“电梯故障”“宣传版面破损”“地面湿滑”等点滴问题都有员工在第一时间通过微信群反馈，第一时间得到处理。

（二）以质量安全管理委员会为纵轴，建立起纵向的质量安全管理体系

成立了以医院质量安全管理委员会为首，下设各主管院长牵头的医疗、护理、院感、病案、输血、药事管理与药物治疗、医学伦理、后勤、消防与保卫、信息化、医学装备的12个质量安全委员会。按照决策层、控制层、执行层的层级管理形成了医院质量安全管理委员会统揽全局，各质量安全委员会分管各自业务范围的重大问题研究决策、制度制定、新技术新项目审批、重大缺陷问题督导整改，对应的职能部门负责执行管理委员会决定、负责监督制度落实、收集分析质量管控信息、对缺陷问题制定整改措施并监督执行，一线科室负责具体落实的管理格局。纵向的质量管理委员会的建立覆盖了医院工作的方方面面，有利于贯彻执行医院决策，从上到下传递压力、层层抓落实，有利于从宏观上把控医院质量安全。

（三）以科室质控管理小组为横轴，建立起横向的质量安全管理体系

以每个临床、医技、职能科室为单元，成立以科主任为首的科室质量管理小组，各科室质量管理小组人员分工明确、各司其职，分管各自范围内的质控工作。各科室依据本科室特点收集相应的质控数据，每月召开一次质控小组会议，分析本科室运营过程中存在的问题制定相应的整改措施并监督落实。以外科科室为例，每月至少要收集门诊服务人次、住院服务人次、患者来源地、患者回头率、门诊人均费用、住院人均费用、住院总床日、床位使用率等经济指标;收集15天/30天再入院人次、手术人次、三四级手术人次、高危操作人次、抗菌素使用率、基本药物使用率、重大手术和非计划再次手术人次、床位周转次数、平均住院日、术前平均住院日、治愈率、死亡率、抢救成功、并发症、患者投诉、不良事件发生率、手术质量、输血质量、护理质量、院感质量、病历质量、设备设施完好率等业务数据;收集科室本月总收入，药品、耗材、医疗费用结构占比，总支出，人力成本、低值易耗、高值耗材、水电支出、设备设施维修费用结构占比等运行数据;在质控分析会上从市场营销、医疗质量安全、经营管理三个方面以头脑风暴的方式进行根因分析，制定有针对性地整改措施加以整改。科室横向的质量安全管理有利于充分发挥科主任的质量安全第一人作用，有利于调动一线工作人员主观能动性、充分发挥基层人员质量管控的主力军作用，有利于提升科室的尤其是科主任市场营销、医疗质量安全、科室经营意识，有利于科室的精细化管理，有利于从微观上把控医院的质量安全。

（四）以多部门协调为抓手，建立起交叉管理的质量安全管理体系

医院在运行过程中使用到的各种气体、毒麻精放药品、有毒试剂、消防器材、医疗废弃物等涉及到采购部门、管理部门、使用等多个部门，单一部门监管往往会出现漏洞、多头管理出工不出力，造成运行过程中风险和隐患。为切实解决这一现实问题，建立了多部门协调机制，首先由质控办统一筛选出需要多部门协调、交叉管理的问题，然后由质控办组织涉及到的职能科室一起讨论，就某一问题制订由某一职能部门主管、其他部门协助共同管理的管理机制。以氧气为例，涉及到采购、运输、院内储存和运送、临床科室使用等，从采购的角度讲、归口后勤保障，从药品的角度讲、归口药品管理，从危险品的角度讲，归口消防安全管理，从使用的角度讲、归口临床，经质控办召集后勤保障科、药学部、保卫科、医务科等部门共同协商，拟定由药学部负责氧气供应商的资质校验、质量检验，保卫科负责制定运输、存放消防安全标准和操作流程、日常消防巡查，后勤保障科负责氧气的采购、院外运输、院内储存和科室派送、日常检查，医务科负责临床使用的监管，四部门联合制定了氧气的采购、运输、验收、存贮、派送、使用的标准化操作文件和流程，由医务科牵头实施，四部门交叉共管，堵上了氧气管理中存在地风险和漏洞。多部门协调有利于解决既往存在的没人管、都管都不管、都管都管不好的现象，有利于厘清相互间职责、提升职能部门间协作能力和工作效率，有利于解决管理的重点和难点问题。

（五）以关注重点环节为抓手，对重点环节医院质量管控进行全程监管

医院管理的重点环节包括手术管理、有创操作、用药安全、输血管理、危急值管理、冷链管理、生命支持设备、应急管理等等，也往往是容易发生医疗不良事件的关键环节，紧盯重点环节的医疗质量安全管理相当于在网格化医院质量管控网络上打结固定，使质量管控网络更加牢固可靠。

1.建立全院医务人员的分级授权管理制度并动态考核，保证医疗安全

既往的管理中只要医务人员取得了相应的执业资质、职称便能够从事相应的工作，但是受年龄、知识储备、临床经验等因素的影响，在实际工作中出现了实际工作能力与需要进行的技术活动不匹配的现象，导致出现潜在的医疗风险。在创建过程中尝试建立了医务人员分级授权、动态考核管理制度，对医务、护理、检验、放射、病理、重症等各专业工作人员依据其从业年限、职称、实际工作能力进行培训、考核并授予相应的工作权限，动态考核，形成了“能进能出、能上能下”的授权管理模式。以外科手术和介入手术为例，将全院外科、骨科、妇产科、耳鼻喉、口腔、眼科等的4000余种手术方式按照1 4级进行划分，对上述專业近400名临床医生按照资质、职称、手术能力、操作例数进行评价，对每一医生授予其相应的手术资格;对心血管、神经内科、消化、影像等专业开展的介入手术也按照1-4级的标准对从事介入手术的医生按照实际能力进行授权。上述授权完成后，将授权信息输入手术麻醉系统，凡手术级别与手术医师授权不匹配，系统将自动拦截开台进行手术，在线下由临床科室、麻醉科、医务科等对分级授权共同进行监督管理，每月监管情况进行总结、制定整改措施并落实。每年对医师的授权情况进行综合评价、决定下一年度医生的手术能力授权，大大降低了因手术医师手术能力与手术难度不匹配而导致的医疗风险，有效保证了医疗安全。

2.完善覆盖全院的危急值管理系统，形成危急值的闭环管理，保证患者生命安全

所谓危急值是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效地干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值管理的概念起源于医学检验专业，实际上在临床其他检查如CT检查发现的脑干出血、心电图发现的急性心肌梗死等等同样可以快速危及患者生命。为充分保证患者生命安全，进一步扩大危急值的概念范围，将放射、CT、磁共振、超声、肺功能、心电图和检验等发现的危及生命的异常结果一起纳入危急值管理的范围，建立起一套危急值管理的闭环管理工作流程。当医技科室发现危急值，利用信息系统和人工报告双通道向临床医务人员报告，临床医生在接到危急值报告后在第一时间处理、观察并向通过信息系统向医技科室反馈，从而有效保证了危急值处理的及时性，保证了患者安全，考虑到门诊患者、健康体检者在院时间短、流动性大的特点，在制订流程的时候做出了特别的规定，如登记详细地址，同时登记患者及亲属的电话等等，保证了危急值处理100%。

3.创新药品院内流通和使用管理模式，保证用药安全

建立了院内药品流通的封闭式运输制度，采取封闭式运输箱实行药品院内转运、药品转运人员全程不接触药品;对听似、看似、疑似的易混淆药品实行分类摆放管理;对高警示药品实施特殊标签管理，对毒麻精放类药品实行保险柜单独储存、规范登记清领和使用、双人双锁管理。建立抗菌药物、血液制品、激素分级使用管理制度，对临床医生使用抗菌素、血液制品、激素进行权限限制，避免了抗菌素、血液制品、激素的滥用，有效降低了多重耐药菌发生率、药源性损害等并发症的发生，有效保证了用药安全。

4.建立覆盖全院的冷链管理系统，保证冷链产品性能稳定、质量可靠

医院使用的冷链产品主要包括检验试剂、低温储存药品、血液制品、疫苗等，涉及冷链产品运输、储存、使用等环节，覆盖包括检验科、输血科、病理科、药库、药房、公共卫生以及临床各科室，既往的冷链管理主要依靠各部门值班人员统计、人工管控的方式进行、职能部门介入少，不可避免地会出现统计错误、信息遗漏、整改不力、监管不到位等现象发生，使效期管理、储存管理、质量稳定性受到影响。为彻底解决这一问题，首先在全院范围内建立了冷链产品分类目录、按照冷链产品的性能、存贮、使用要求建立冷链产品运输、验收、存贮、转运、使用流程和标准，更换全院冷链产品存储冰箱为医用冰箱，建立冷链产品管理使用平台;按照不同的管理权限由质控办、科主任、科室质控员共同参与冷链产品管理，对冷链产品实行24小时不间断管控;科室冷链产品质控情况纳入科室质量管控，对存在的问题定期进行分析整改;质控办每月对共性问题及时发出预警信息、对全院冷链产品管理情况进行综合分析、制定整改措施反馈整改，从而有效保证了全院冷链产品的质量、性能稳定。

5.绘制生命支持类、监护类设备地图和紧急调用流程，保证抢救效率

生命支持类、监护类设备是指在紧急状态下抢救患者生命、维持患者生命体征所使用到的重要设备，主要包括无创呼吸机、有创呼吸机、转运呼吸机、多功能除颤仪、床旁血滤机、心电监护仪等。其特点是价格昂贵、抢救时必须使用、日常使用不饱和，如果每个科室全部配齐将会造成较大的浪费。为保证患者抢救效率，在建立生命支持类、监护类设备统一调配制度的基础上，按照紧急使用科室的所在位置，绘制全院生命支持类、监护类设备存放地图，标注距离紧急使用科室最近的、所需要的设备存放的科室名称、距离、紧急联系电话等，生命支持类和监护类设备日常由存放科室、医学装备科双重维护和管理。实践证明，生命支持类、监护类设备地图在保障紧急抢救时发挥了积极的作用，保证紧急状态下设备调用时间最短、发挥效力最快、设备完好率100%，有力保障了抢救效率。

6.利用“灾害脆弱性分析”评价医院存在的潜在风险，制订应急预案、提升医院应急抗风险能力

医院灾害脆弱性分析是指分析评价医院受到的某种潜在灾害影响的可能性及它对灾害的承受能力。这里所说的灾害是指某种潜在的或现有的外在力量所带来可能引发事件、灾害或者演变成灾难，可直接或间接的造成医疗环境的严重破坏，对医疗工作造成严重影响，与灾害的严重程度成正比、与医院的抗灾能力成反比，2020年的新冠肺炎正是灾害事件的典型表现。进行灾害脆弱性分析有利于预判医院面临的潜在风险，有针对性的提前制定应急预案，提升医院的应急抗风险能力。首先设计调查问卷，从自然灾害、技术类事故、人员类伤害、危险品伤害四个维度展开47个具体的危险事件，从可能性、人员伤害、财产影响、服务影响、应急准备、内部反应、外部反应七个方面调查医院可能面对的突发事件展开事件分析及应对风险能力，然后应用KAISER模型将各危险事件的综合得分进行统计学处理，得出医院可能面对突发事件危险相关风险值，将相关风险值由高到低排序，最后选择靠前的前20种风险事件作为医院最可能出现的危险事件，从而有针对性地制定应急预案、加强应急演练，提升应对风险的能力。

7.升级医疗安全（不良）事件报告制度为医院安全（不良）事件报告制度并实现闭环管理

国家卫生行政部门将医疗安全（不良）事件定义为因医疗、护理、输血、医疗器械、职业暴露、辅助检查等6类事件对患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。但在实际运行过程中发现因失窃、失火、围攻谩骂殴打工作人员，非预期内的停水、停电，突发的漏水、漏电，信息泄露等同样可与危及患者及医务人员的人身及财物安全。因此主动升级《医疗安全（不良）事件报告制度》为《医院安全（不良）事件报告制度》，将医院安全（不良）事件分为lO类，按照对患者及医务人员的损害程度分为4级，一般安全（不良）事件实行非处罚、鼓励性上报，重大安全（不良）事件实行强制性上报，以信息系统为主收集医院安全（不良）事件，依据医务科、护理部、院感科、门诊部、药学部、输血科、医学装备科、保卫科、信息科、后勤保障科、公共卫生科等各自职能对安全（不良）事件进行分析、定期不定期向全院发送安全（不良）事件预警信息、制定相应的整改措施按照PDCA循环管理狠抓落实。《医院安全（不良）事件报告制度》充分调动了医院全体职工对医院安全（不良）事件的关注度，有利于全面掌握医院运行安全状态，及时分析和解决医院运行过程中的各种安全隐患，降低安全风险。

8.建立医院质量安全指标评价体系和数据库，为医院精细化管理提供强大的数据支持

医院质量安全持续改进的结果源于管理者对医院质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。建立以医院运行、医疗质量与安全监测指标为基础的医院质量与安全评价体系，充分利用信息系统、挖掘利用数据，为医院实现精细化管理的决策提供强大的支持。为此，以医院统计和财务报表为支撑，建立了“醫院运行基本监测指标”数据库，主要涵盖资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果等七个方面数据;以医院信息化为支撑，建立了“医疗质量与安全监测指标数据库”，主要涵盖重点疾病、重点手术、麻醉、手术并发症与患者安全、单病种质量控制、重症医学、合理用药、医院感染控制等八个方面的质量监测数据。两个数据库的有利于全面掌握医院的整体运行情况和整体医疗质量与安全状况，有利于充分研判和分析医院运行过程中存在的各种问题，有利于从宏观和微观两个角度提高医院的整体管理水平，有利于促进精细化管理程度的不断提高。

四、实施效果

（一）项目的实施使全员质量管理理念深入人心，全员质量管控意识和管控能力明显提高

黄河医院借助创建三级甲等医院的平台，一是在全院范围内不断宣贯全员质量安全管理理念，形成了“人人管质控”的质控氛围，一线职工充分发挥了质控工作的主力军作用;二是形成了纵横交错、交叉管理、重点突出的网格化管理的质控网络，为医院质量安全管理工作提供了强大保障;三是一线科室和职工在实际质控工作形成了较强的凝聚力、聪明才智得到充分展现、自身质控能力得到大幅度提升;四是形成了较为明确的质控指标体系，能够充分挖掘和利用数据对医院质量安全状况进行分析，医院的精细化管理程度得到明显提高。

（二）项目的实施取得了明显的医院管理效果

经过积极努力，医院取得了较为明显的管理效果。在2018年当年的全国公立医院绩效考核中，黄河医院在参与考核的237家无财务报表三级综合医院中，排名22位，河南省排名第1位，监测指标等级A级;在参与考核的全国1153家三级综合医院中，排名第174位，全国位置前20%，河南省排名前10，监测指标等级A级。在所有的评价指标中，均明显高于竞争对手。

（三）项目的实施取得了良好的社会效益和经济效益

通过一系列管理措施的改进，医院成功创建三级甲等综合医院，为今后的发展奠定了良好的基础，医院品牌影响力和社会影响力进一步增强，在2019年度河南省卫健委组织第三方进行的“出院患者满意度”调查中总体满意度为91.10%，等级为“优秀”，较上年度增长了六个百分点。主要业务指标积极向好，门急诊服务人次增长15.39%、住院服务人次增长8.33%、手术人次增长12.14%、住院均次费用降低3.4%、实际开放总床日增长7.6%、出院患者占用总床日增长5.6%、病床周转次数增长0.3次。业务收入增长13.81%，实现了固定资产的保值增值，增长率7.13%。