琥珀酸美托洛尔联合胺碘酮治疗急性心肌梗死合并心律失常的效果及对心电图的影响

廖晓现，李毓娟，李文强，赵小瑞，王 强，周 秀

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是因冠状动脉狭窄或梗阻引起的心肌细胞持续缺血和坏死。文献报道75%～95%的AMI可合并心律失常，其中以室性早搏、室性心动过速及心室颤动等室性心律失常最常见，可导致患者病情迅速恶化和死亡风险明显增加，合理选择治疗方案对改善其预后具有重要意义[1-3]。胺碘酮是现阶段临床中应用最为普遍的广谱抗心律失常药物(antiarrhythmic drugs, AAD)，既往研究表明用于AMI合并心律失常治疗效果显著，同时可有效纠正心肌缺血状态并缓解心脏负荷，但长期大剂量用药不良反应较多且停药后容易复发[4-5]。β受体阻滞剂可以通过减缓心率降低AMI患者心肌能量代谢需求，有利于防止梗死灶持续扩大，从而缓解病情进展并改善预后。选择性β1受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔是现阶段治疗各种心血管疾病的常用药物，但单药治疗心律失常的效果有限[6]。本研究采用琥珀酸美托洛尔联合胺碘酮治疗AMI合并心律失常，并对其疗效及患者心电图的影响进行研究，旨在为寻找更合理的治疗方案提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：符合AMI相关诊断标准[7]；心电图证实心律失常，且发病时间在AMI发病24 h内；年龄18～80岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；患者意识清醒且配合态度良好；患者及家属均对本研究知情并签署同意书。

1.1.2排除标准：伴代谢异常或电解质紊乱；收缩压<90 mmHg，或心率每分钟<60次；伴心律失常病史；心室扑动、心室颤动、心搏骤停等恶性心律失常；合并严重感染、凝血功能障碍或恶性肿瘤等严重基础疾病；伴肝肾等器官功能不全；伴胺碘酮或琥珀酸美托洛尔禁忌证。

1.2临床资料 回顾性分析我院2017年10月—2019年10月收治的187例AMI合并心律失常患者的临床资料。将服用胺碘酮者83例作为对照组，联合应用琥珀酸美托洛尔和胺碘酮者104例作为观察组。根据二元Logistic回归分析建立倾向性匹配模型并对2组一般资料进行1∶1匹配，共获得71对具有可比性的患者。观察组男37例，女34例，年龄37～82(61.74±13.09)岁；心功能分级Ⅰ级24例，Ⅱ级31例，Ⅲ级16例；心律失常类型：阵发性心房纤颤25例，室性早搏19例，持续室性心动过速14例，短阵室性心动过速10例及其他3例。对照组男35例，女36例；年龄41～86(62.14±12.87)岁；心功能分级Ⅰ级27例，Ⅱ级30例，Ⅲ级14例；心律失常类型：阵发性心房纤颤23例，室性早搏18例，持续室性心动过速16例，短阵室性心动过速10例及其他4例。2组性别、心功能分级、心律失常类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2组均给予利尿、扩血管及溶栓等常规AMI治疗，待血流动力学趋于稳定后，对照组给予胺碘酮(福州海王福药制药有限公司，国药准字H35020180)0.2 g 口服，第1周每天3次，第2周减为每天2次；观察组在对照组基础上加用琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044)47.5 mg 口服，1/d。4周为1个疗程。治疗期间监测2组生命体征且每周复查肝肾功能。

1.4观察指标及方法

1.4.1治疗效果：根据患者症状和心电图检查结果进行评估[8]。症状明显改善，心电图检查显示室性早搏减少>90%为显效；症状好转且心电图显示室性早搏减少>60%为有效；未达以上标准为无效；有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2心功能：采用飞利浦IE33型心脏彩超检查2组治疗前后左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。

1.4.3心肌酶谱：采集2组治疗前后空腹外周静脉血3 ml，离心后取上清冷冻保存备用，采用酶联免疫吸附方法检测血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，采用化学发光法检测血清肌钙蛋白I(cTn I)水平，采用微粒子免疫法检测血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，试剂盒均购自美国雅培公司，所有操作均严格按照说明书要求完成。

1.4.4心电图检查：采用华泰心电工作站进行12导联同步检查，每个导联分别记录5～6个心动周期并选取其中3个连续未发生期前收缩的周期获取QT、Tp-Te和RR间期平均值，计算Tp-Te/QT，经Bazett公式校正获得QTc和Tp-Tec。

1.4.5不良反应：记录2组治疗期间心动过缓、低血压及肝肾功能异常情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组AMI合并心律失常患者临床疗效比较[例(%)]

2.2心功能指标比较 2组治疗前LVEF、LVESD和LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后LVEF显著升高，LVESD和LVEDD显著降低，且观察组变化幅度较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组AMI合并心律失常患者治疗前后心功能指标比较

2.3心肌酶谱比较 2组治疗前CK-MB、cTn I和NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后CK-MB、cTn I和NT-proBNP水平显著降低，且观察组NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)；但2组治疗后CK-MB、cTn I水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组AMI合并心律失常患者治疗前后心肌酶谱比较

2.4心电图比较 2组治疗前QTc、Tp-Tec和Tp-Tec/QTc比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后QTc、Tp-Tec和Tp-Tec/QTc均显著降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组AMI合并心律失常患者治疗前后心电图检查结果比较

2.5不良反应比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组AMI合并心律失常患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

随着经济发展和生活水平改善，心脑血管疾病患者数量正快速增加，其中以AMI和心律失常较常见，两者常合并存在并相互影响，导致病情进展和病死率增加[9]。既往研究认为，AMI并发心律失常的主要机制为心肌细胞坏死后发生电重构并引起心脏电生理活动异常，因此在积极改善心肌缺血症状同时需采取有效措施纠正心律失常[10]。胺碘酮自90年代心律失常抑制试验(CAST)后逐渐引起广泛关注，现已开始取代利多卡因等Ⅰ类AAD用于AMI和心律失常等病变治疗且获得良好效果[11]。

胺碘酮为临床常用Ⅲ类AAD，对K+、Na+和Ca2+通道及β受体均具有不同程度的阻断效果，其中以K+通道阻断作用最为明显，可有效延长心肌细胞动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)并增加ERP/APD，从而延长心脏各部位去极化和复极化时间，缓解心动过速症状[12]。此外有研究表明，胺碘酮可舒张血管平滑肌并促进冠状动脉和周围血管扩张，对降低外周阻力，维持心输出量和改善心肌缺血症状均具有积极作用[13]。琥珀酸美托洛尔是Ⅱ类AAD典型药物，通过阻断β受体可有效抑制儿茶酚胺类神经递质对心脏的过度刺激，同时有利于维持迷走神经张力减少心源性猝死发生，是目前唯一可有效降低AMI患者病死率的AAD[14]。本研究结果显示，观察组有效率显著高于对照组，提示胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔治疗AMI合并心律失常的疗效较好。

胺碘酮虽然作用全面且具有轻度β受体阻滞效果，但用于AMI治疗常难以满足临床需求，与琥珀酸美托洛尔联用可获得互补效果并增强β受体阻滞作用，缓解心肌缺血症状同时改善心功能。本研究结果显示，观察组治疗后LVEF显著高于对照组，LVESD和LVEDD显著低于对照组；表明胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔治疗AMI合并心律失常具有明显优势，可改善其心功能。本研究结果显示，2组治疗后血清CK-MB、CTnI、NT-proBNP水平明显降低，且观察组NT-proBNP水平低于对照组，表明2组治疗后心肌损伤均获得有效改善，且观察组效果更为显著，与李西红和孙黎博[15]报道结果一致。

心电图是评价心脏电生理活动的常用无创检查方法，其中QT间期分布主要与心肌电生理、几何学和信号传导等因素有关，可准确反映不同部位心室肌细胞除极和复极过程并预测心律失常和心源性猝死风险[16-17]。Tp-Te间期是评估心室跨壁复极离散度(TDR)变化的指标，虽然T波发生机制尚未完全明确，但Tp-Te与心律失常的关系已获得大量研究证实，Tp-Te延长表示TDR增加且心律失常发生风险升高[18]。王静等[19]报道显示，经RR间期校正后QTc和Tp-Tec消除心率影响且计算Tp-Tec/QTc，可进一步减小性别、年龄和体重等个体差异，对预测AMI患者心律失常发生和预后情况具有重要参考价值。本研究结果显示，2组治疗后QTc、Tp-Tec和Tp-Tec/QTc均明显降低，且观察组低于对照组。表明2组治疗后心律失常症状均获得有效改善，且观察组疗效更好。分析其原因为两种药物均具有β受体阻滞效果，但作用机制不同，因此联合应用可发挥协同作用并减轻因心肌缺血导致β受体和Ca2+通道异常所引起的心律失常。与王冠男等[20]研究一致，证实胺碘酮与琥珀酸美托洛尔联合治疗AMI合并心律失常效果较好，且通过观察心电图指标变化可为评估疗效提供参考信息。本研究结果显示，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义，且均为轻度反应，未对后续治疗和患者预后造成不利影响，表明两种药物用于AMI合并心律失常治疗均具有良好安全性，与李波等[21]报道结果基本一致。

综上所述，胺碘酮联合琥珀酸美托洛尔联合治疗AMI合并心律失常有利于提升疗效，可有效减轻心肌缺血损伤，改善心功能并缓解心律失常。