中西医结合治疗股骨粗隆间骨折临床观察

韩依欣

（河南省周口骨科医院创伤骨科，河南 周口 466000）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur，ITF）是常见的髋关节骨折类型，高发于老年群体。临床多采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术治疗，该术式具有术中用时短、创伤小、可行早期功能锻炼及负重等优点，已成熟应用于ITF临床治疗［1-2］。但是，单纯PFNA治疗仍无法解决血栓形成、关节粘连及对骨质疏松的防治等问题。中医在对ITF的治疗上具有一定优势，在活血化瘀、止痛、消肿及促进骨折愈合等方面作用明显。笔者中西医结合治疗取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

共96例，均为2017年6月至2019年6月周口骨科医院创伤骨科收治的ITF老年患者，随机分为对照组和观察组各48例。对照组男26例，女22例；年龄66～79岁，平均（70.20±5.35）岁；致伤原因为跌倒（39例），交通事故（9例）；骨折类型为A2.2型（19例），A2.3型（18例），A3型（11例）；合并高血压9例，糖尿病8例，冠心病10例，无合并基础病21例。对照组男27例，女21例；年龄67～80岁，平均（72.20±5.61）岁；骨折原因为行走跌倒（40例），交通事故（8例）；骨折类型为A2.2型（20例），A2.3型（17例），A3型（11例）；基础疾病为高血压10例，糖尿病9例，冠心病11例，无明显基础病18例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①符合《骨与关节损伤》［3］中不稳定型股骨粗隆间骨折诊断标准，且经影像学检查确诊。Evans分型为骨折有移位，小粗隆骨折，内侧骨皮质无法附着（Ic型）；大小粗隆粉碎骨折，4部分骨折（Id型）；骨折线自小粗隆斜向外下（II型）。

纳入标准：①闭合型、不稳定型骨折；②无其他部位及股骨颈（同侧）骨折合并；③受伤前，膝关节、踝关节（同侧）及其他关节均可正常活动；④知情同意。

排除标准：①伴有严重基础性疾病；②肢体偏瘫、关节、腰椎疾病；③稳定型股骨粗隆间骨折。

2 治疗方法

两组均予内固定术（PFNA）。硬膜外麻醉，做一个长5cm纵行切口（于股骨大粗隆顶点近端近侧），将臀中肌、阔筋膜张肌予以钝性分开，向股骨髓腔方向开口（用三棱锥，于大转子顶点处用），将导针插入，至骨髓腔内，扩髓，沿导针置入PFNA主钉，弹性扩大粗隆入口。将主钉插入股骨近端髓腔，借助C型臂X线透视，对主钉方向、深度予以调整，适合后，置入的螺纹导针（带有螺旋刀片），以股骨颈纵轴线的下1/3与拉力螺钉凹槽中点延长线交汇处为主钉插入深度，以股骨头关节面软骨下5～10mm为针尖到达处，测量，锁定。逐层缝合，置引流条，关闭切口。

观察组加用中药治疗。①早期（骨伤2周内）治宜活血化瘀、消肿止痛，予活血止痛汤。药用川芎、赤芍、白芍、白术、茯苓、砂仁各15g，当归12g，三七、苏木、木香各10g，红花、没药、乳香、甘草各6g，土鳖虫3g。②中期（3～4周）治宜和营生新、接筋续骨，予续骨活血汤。药用泽兰、白芍、赤芍、续断、白术、陈皮、茯苓各15g，当归、鸡血藤、桑枝、骨碎补、自然铜（煅）各12g，土鳖虫、延胡索、枳壳各10g，落得打9g，甘草6g。③后期（5～6周）治宜强筋壮骨、调和肝肾，予生血补髓肾汤。药用狗脊、补骨脂、赤芍、杜仲、五加皮、茯苓、续断、白术各15g，黄芪60g，当归、桑枝各12g，生地黄、熟地黄各20g，牛膝10g，甘草6g。上述各内服药方，水煎200mL，早晚各服100mL ，连服2周。各期均配合中药外洗。药用红花、川牛膝、透骨草、艾叶、苏木、伸筋草、花椒、海桐皮各20g。日1剂，每次0.5h，共洗6周。

3 观察指标

VAS疼痛评分。无痛（0分），剧痛（10分），得分与疼痛程度呈正相关。

肿胀程度［4］采用0-III级进行分级评价： 无肿胀（0级）；存在较轻的肿胀（局部），皮纹尚存，经指压，未见肿胀部明显凹陷（I级）；肿胀明显，皮纹较平顺，指压肿胀部位有明显凹陷（II级）；肿胀明显，或伴张力性水泡，且明显（III级）。

髋关节功能Harris评分（术后1年）。评价指标包括疼痛、功能、畸形、关节活动度，满分100分。优为90～100分，屈髋能正常活动；良为80～89分，屈髋稍受限，不存在疼痛感；可为70～79分，跛行，疼痛较轻；差为＜70分，跛行明显，存在疼痛。

并发症发生情况（尿路、肺部感染、深静脉血栓、固定松动）。

用SPSS17.0软件处理，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组髋关节Harris评分优良率比较见表1。

表1 两组髋关节Harris评分优良率比较 例（%）

两组治疗前后VAS疼痛评分比较见表2。

表2 两组治疗前后VAS疼痛评分比较 （分，±s ）

表2 两组治疗前后VAS疼痛评分比较 （分，±s ）

组别 例 治疗前 治疗后 t P观察组 48 9.06±0.53 2.39±0.40 69.595 0.000对照组 48 9.09±0.68 4.51±0.35 41.490 0.000 t 0.241 27.634 P 0.810 0.000

两组治疗后肿胀消程度比较见表3。

表3 两组治疗后肿胀程度比较 例（%）

两组骨折愈合时间比较。两组治疗后均获得随访（12～16个月），观察组骨折愈合时间短于对照组（t=6.222，P=0.000）。

两组并发症比较。观察组出现尿路感染、肺部感染各1例，发生率4.17%；对照组出现尿路感染、肺部感染各2例，深静脉血栓、固定松动各1例，发生率12.50%。两组发生率比较差异无统计学意义（χ²=1.227，P=0.268）。

5 讨 论

老年人群多发ITF，跌倒、交通事故为主要原因，由于老年人多伴有骨质疏松情况，致骨小梁骨皮质变薄，强度下降，因此遇到低能量损伤也容易导致骨折，且多为不稳定性骨折［5］。临床多选取手术治疗。PFNA内固定术操作简便，无需剥离骨折段，可保护局部骨膜血供，减少内在性失血、髋内翻等风险［6］。

中医治疗骨折历史悠久，元代危亦林较早提出了中医辨证治疗骨折的思想，对现代骨科临床具有重要指导意义［7］。中医认为骨伤的治疗需遵循活血化瘀、养血舒筋、培元补肾三大原则，提倡以中医辨证分期施治。早期应遵循活血化瘀原则，以达行气止痛之目的；中期应遵循和血生新的原则，以达续筋、接骨之目的，后期应以培元固本为原则，以达强筋、壮骨之目的。本研究行手术治疗后初期（2周内）主要以髋部肿胀、疼痛、活动障碍等为主，故用活血止痛汤以活血化瘀、通络止痛；中期（3～4周）肿胀渐消，疼痛减轻，应以和血生新、接骨续筋为主，故选用续骨活血汤。后期（5～6周）以筋骨无力、骨质疏松、肌肉萎缩为主要表现，故选用生血补髓肾汤，以补血益气、强筋壮骨。另外，各期均配合中药外洗可缓解术后症状。

观察组髋关节Harris评分优良率、VAS疼痛评分、骨折愈合时间均优于对照组，提示中西医结合治疗老年ITF效果优于单纯PFNA内固定术，不增加并发症。