CT征象及动态变化对COVID-19疑似病例鉴别诊断的价值

肖慧娟，谷艳博，梁 盼，刘 杰，郑 颖，张永高，周志刚，岳松伟，高剑波

1)郑州大学第一附属医院放射科 郑州 450052 2 )GE医疗集团CT产品培训部 上海 201203

COVID-19(corona virus disease-19)是一种新发的传染病,病原体SARS-CoV-2传染性强，人人易感，危害极大[1-5]。CT对COVID-19的早期诊断具有重要意义，尤其是在疫情较重的湖北省武汉市，有专家曾呼吁以CT检查替代核酸检测，其目的就是希望能尽快检出患者，进一步隔离和治疗，控制传染。疑似病例的排查给临床工作带来极大压力，但截至目前尚无有关COVID-19疑似病例鉴别诊断的报道。有关COVID-19的CT征象分析已有一些报道[6-7]。本研究收集郑州大学第一附属医院收治的最终有病原学依据的COVID-19疑似病例的CT检查资料，对最终确诊病例及排除病例的CT征象及动态变化进行对比分析，旨在探讨COVID-19疑似病例鉴别诊断方法，为减轻临床压力、缩小排查范围提供依据和帮助。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2020年1月20日至2020年2月25日郑州大学第一附属医院收治的COVID-19疑似病例78例的临床资料，患者均行CT检查。疑似病例标准参照新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)[8]。确诊病例标准为鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中SARS-CoV-2核酸阳性。排除病例标准为：SARS-CoV-2多次检测阴性且其他呼吸道病原体检测阳性。剔除病原学依据不清楚、无复查、CT图像伪影大、质量不佳者。最终选取有病原学依据的疑似病例54例，其中确诊病例25例(COVID-19组)，排除病例29例(非COVID-19组)；男29例，女25例。COVID-19组患者年龄3～94岁，≤50岁16例，>50岁9例；经治疗后肺内病灶均吸收好转。非COVID-19组中细菌性肺炎9例(其中肺炎链球菌肺炎6例、克雷伯杆菌肺炎3例)，支原体肺炎10例，肺水肿2例，肺癌1例，吸入性肺炎2例，嗜酸性粒细胞肺浸润1例，肺孢子菌肺炎(PCP)1例，流感病毒肺炎2例，巨细胞病毒肺炎1例。所有病例首次CT检查后3～6 d复查，病灶较前增多、增大视为进展，病灶较前减少、缩小视为好转消散。该研究获郑州大学第一附属医院伦理委员会同意。

1.2检查方法使用美国GE Revolution CT仪及德国西门子SOMATOM Force扫描仪。患者仰卧位屏气扫描，扫描范围从肺尖至肺底。管电压120 kV；管电流使用自动调制系统，范围50～200 mA；采集层厚1 mm，重建层厚/重建层间距0.5～1.0 mm；球管旋转时间0.5～1.0 s/r，螺距1.0～1.5。

1.3图像分析由两位有8 a以上工作经验的影像科医生对CT首次检查及复查结果进行分析，包括病灶分布、密度、边缘、内部征象、伴随征象及其动态变化。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0进行统计学分析，采用卡方检验或精确概率法分析两组病例CT征象的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1病灶分布COVID-19组病灶多分布于双肺胸膜下，双肺分布有17例(68%)，8例呈单肺分布。非COVID-19组病灶单肺分布20例(69%)，双肺分布9例(31%)；12例病灶沿支气管血管束分布，10例肺内随机分布，4例胸膜下分布，3例呈中央分布(2例为肺水肿，1例为PCP)。

2.2CT表现COVID-19组首次CT检查主要征象为磨玻璃影(19例)改变；病变形态多样，呈楔形改变9例，类结节样改变5例，片样改变11例；磨玻璃背景下可合并小叶内间隔的增厚及血管影的增粗；实变影3例，且实变或结节周围伴晕征。非COVID-19组中9例出现磨玻璃影改变，分别见于流感病毒肺炎2例、巨细胞病毒肺炎1例、PCP1例、肺水肿2例、支原体肺炎2例、克雷伯肝菌肺炎1例；除3例其他病毒肺炎伴小叶内间隔增厚，余均不伴小叶内间隔增厚；1例肺腺癌呈混合磨玻璃影改变。非COVID-19组12例表现有沿叶段实变，实变影中伴支气管轻度扩张4例；7例有树芽征及腺泡结节，均为细菌性肺炎及支原体肺炎患者。两组其余征象检出率差异不大。见表1。

2.3CT征象动态变化动态随诊，COVID-19 组有13例进展期呈融合改变，且均为胸膜下病变融合，肺内病灶多向周边团片样扩大；15例于好转消散期出现密度增高、边缘变直并出现纤维条索，10例表现为密度变淡。非COVID-19组有9例进展期病灶沿支气管血管束扩散；27例于好转消散期表现为整体密度变浅淡，余2例出现密度增高且条索影。实变影即可出现在进展期亦可见于好转消散期，进展期实变影随病变范围的扩大而扩大，好转消散期伴随病变边界的缩小、局限，密度增高。两组进展期及好转消散期的表现差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组病例CT征象的对比 例(%)

2.4典型病例CT表现①确诊患者1，男，32 岁，2020年1月22日轴位图像(图 1A)示两肺下叶胸膜下均匀淡薄磨玻璃影，磨玻璃背景下可见稍增粗的血管影；冠位图像(图1B)示病灶多发，胸膜下分布；2020年2月4日复查CT图像(图1C)示两肺病变吸收好转，出现残余纤维条索影。②确诊患者2，男，41 岁，2020年1月31日轴位图像(图1D)示两肺下叶多发斑片影；2020年2月4日复查(图1E)示两肺胸膜下病变明显融合增大，边界清晰，可见小叶内间隔增厚；复查冠位图像(图1F)示病变胸膜下分布，两肺下叶内可见轻度扩张支气管。③疑诊排除患者1，男，17 岁，最终临床诊断为支原体肺炎；2020年1月29日轴位图像(图1G)示右肺中叶节段分布条片影，局部见空气支气管影；冠位图像(图1H)示病变呈节段实变；2020年2月6日复查图像(图1I)示病灶明显吸收好转。 ④疑诊排除患者2，男，40 岁，最终临床诊断为肺炎链球菌肺炎；CT轴位图像(图1J)示右肺上中叶沿支气管血管淡薄渗出，局部呈树芽样改变；首次冠位图像(图1K)示病变沿支气管血管束分布小树芽；治疗后复查(图1L)病灶明显变淡，吸收好转。

图1 典型病例CT表现

3 讨论

本组病例年龄较轻，且大部分为轻症，推测可能一是因为均为输入性病例，病毒本身的传染性及毒力有所下降；二是因为针对疫情的发展及时进行了隔离、筛查。

3.1病灶分布本组COVID-19确诊病例中有17例分布于胸膜下，未见累及中央间质；考虑为病毒颗粒较小，容易经双侧支气管到达肺深部，最先引起胸膜下病变。刘茜等[9]亦指出COVID-19主要为深部气道和肺泡的损伤。非COVID-19病例中12例病变沿支气管血管束分布，2例肺水肿(均为肺泡性)和1例PCP均累及中央区。肺水肿由于病变密度浅淡而需与COVID-19的磨玻璃影鉴别；PCP为肾移植后患者，结合中央分布特点和临床指标检测可以排除COVID-19。

3.2首次CT征象COVID-19确诊病例中19例(76.0%)有磨玻璃影，为病变在肺泡内的早期充填所致；9例为楔形改变，但均为小的楔形改变，原因可能为病毒与肺泡上皮细胞结合造成的免疫损伤早期较为局限；病毒易损伤肺泡上皮及肺泡周围间质，故CT征象多表现为磨玻璃影合并小叶内间质增厚；炎症因子的刺激可使肺泡间隔毛细血管通透性增加，漏出液进入血管外间隙，故CT征象可表现为磨玻璃背景下血管影增粗。非COVID-19病例中9例(31.0%)有磨玻璃影，除3例其他病毒感染的肺炎外，余病例均无小叶内间隔增厚，这一点可与COVID-19相鉴别。树芽征反映了小叶中央支气管及远端气道扩张、黏液嵌塞，多见于结核、泛细支气管炎，也可见于其他疾病[10]。本组树芽征及腺泡结节表现都出现在细菌感染及支原体肺炎病例，COVID-19确诊病例未有这两种征象；这两种征象的鉴别诊断价值还有待进一证实。本组1例肺腺癌患者也表现出混合磨玻璃影改变，周边可见浅分叶，最后穿刺活检证实为腺癌，提示单发磨玻璃结节要考虑到早期肺癌的可能。2例流感病毒肺炎与巨细胞病毒肺炎影像与COVID-19有交叉，还有待进一步鉴别。黄璐等[6]报道实变面积大小与呼吸功能直接相关。本组COVID-19确诊病例首次CT检查中3例出现实变，氧分压均有轻度降低，考虑患者首次CT检查时间较晚、病变已处进展期；非COVID-19病例中12例(41.3%)首次CT检查有实变影，检出率高于确诊病例。非COVID-19病例的实变影多局限于叶段，未见双肺实变，亦无肺功能异常，这也可与COVID-19相鉴别。实变影中可有空气支气管征。机化的纤维条索可牵拉支气管造成支气管牵拉性扩张。本研究中两组支气管扩张征象的检出率差异无统计学意义，推测与重症病例较少有关。两组伴随征象中胸腔积液、纵膈淋巴结肿大检出率差异亦无统计学意义，考虑与排查力度的加大使得患者就诊较早，故合并征象少有关。

3.3CT征象的动态变化本组COVID-19确诊病例在疾病进展期多表现为胸膜下融合改变，肺内病灶均呈病灶周边团片样扩大；这可能是因为病变沿肺泡孔扩散，易出现病灶融合，胸膜下间质更易累及，故胸膜下融合多见，肺内病灶通过肺泡孔的扩散更为局限，故表现为以病灶为中心向周边扩大。细菌及支原体肺炎患者疾病进展期病灶多沿支气管血管束扩散，这是由于细菌及支原体较病毒颗粒大，更易在支气管血管周围腺泡内引起病变且不能沿肺泡孔扩散，只能沿支气管血管束扩散。COVID-19确诊病例好转消散期病灶密度增高，边缘变直、局限，且有纤维条索出现；而非COVID-19病例好转消散期病变均表现为整体密度浅淡，未出现密度增高，亦未见纤维条索。进展及好转消散期的CT征象有助于COVID-19与非COVID-19的鉴别。

本组细菌性肺炎及支原体肺炎病例较多，提示COVID-19疑似排查过程中要首先排查细菌性肺炎与支原体肺炎[11]，特征性CT征象可大大缩小疑诊排查的范围。由于本组病例数量有限，有交叉征象疾病的鉴别还有待扩大病例数进一步分析。