医患共同决策系列之二：医患共同决策研究典范—渥太华患者决策辅助工具研究小组

余绍福，牟 玮，靳英辉，翟莎莎，龚建平，刘伯轩，芦丽叶，谭力铭

1. 怀化市第二人民医院临床药学科（湖南怀化 418000）

2. 天津中医药大学第二附属医院临床药理科（天津 300250）

3. 武汉大学中南医院循证与转化医学中心（武汉 430071）

4. 湖南医药学院第一附属医院创伤外科（湖南怀化 418000）

5. 怀化市第二人民医院精准医学中心（湖南怀化 418000）

6. 邯郸市永年区妇幼保健院（河北邯郸 057150）

7. 怀化市第二人民医院（湖南怀化 418000）

医患共同决策（shared decision making，SDM）是在“以患者为中心”的临床实践中，临床医生和患者在讨论健康问题的解决方案、利弊并综合考虑患者价值观、偏好、治疗目标及医疗环境后，共同制定临床决策的过程[1-5]。患者决策辅助工具（patient decision aids，PDA）通过明确需要做出的决策，提供不同方案及其结局的信息以及阐明患者意愿、价值观，来帮助患者参与临床决策[6]。研究显示PDA能促进SDM的实施，提高决策质量[7-9]。

医患共同决策系列的第一篇文章[10]主要回顾了SDM的起源与发展，综述国内外研究现状。作为最早研究SDM的组织之一，渥太华患者决策辅助工具研究小组（以下简称研究小组）创建了完善的共同决策理论模型，提出了应用决策支持实施共同决策的流程，建立了决策支持工具/方式的研发与评价方法和标准，创立了决策辅助工具数据库，发表考柯蓝系统评价，对PDA的有效性进行深入研究，是共同决策领域内的研究面广，系统而深入，成果卓著且丰富的顶尖研究组织。本文对研究小组的研究工作进行介绍与剖析，以期为SDM和PDA研究者提供参考。

1 渥太华患者决策辅助工具研究小组的创建和使命

1989年，渥太华大学Annette O'Connor教授在《护理诊断与干预》一书中写到患者有时会提出决策需求，例如对某一治疗的效果持怀疑态度，并探讨如何应对这一情况，SDM的理念在渥太华萌芽[11]。1995年11月，研究小组成立，原名为渥太华健康决策中心，是渥太华医院研究所的一部分，隶属于渥太华大学，由Annette O'Connor教授创立，Dawn Stacey教授主持工作，目前共有21名研发人员，其研究工作受加拿大卫生研究院、加拿大首席研究员计划等资助[12]。

研究内容包括调查决策需求，设计与评估决策辅助工具、决策指导等决策支持工具/方式，以及制定与评估培训项目以提高临床医生实施决策支持的能力，帮助医生和患者共同做出“艰难的”医疗卫生决策（即决策中面临多种选择，结局不确定，而患者价值观各不相同）[12]。

2 决策支持和共同决策理论模型

该研究小组构建和设计了决策支持和共同决策的理论模型，如跨专业共同决策模型、渥太华决策支持框架、决策指导员介入的共同决策框架等，有助于PDA的开发和决策支持质量指导的评价，促进SDM在临床实践中的实施。

2.1 跨专业共同决策模型

传统的临床决策模型常常只考虑到患者与其主治医生（一位医生），基于这两者的决策互动而构建的理论模型不能很好地解释决策的其他参与者的角色与作用，也不利于做出高质量的医疗决策及其可持续性实施。例如，面对复杂疾病常常需要不同专业科室的临床大夫、影像技师与临床药师进行会诊，指定合适的治疗方案。又如，居家照护是大多数慢性疾病治疗与预后的主要手段，患者的照护者与初级医疗保健医生是治疗方案的长期执行者，应当在决策时邀请他们参与进来。在此背景下，研究小组于2007年创新地提出将跨专业合作的理念引入共同决策的理论模型中[13]，通过对共同决策模型的详尽理论解析[13-15]，采用系统评价与共识法归纳了跨专业与共同决策的核心概念，逐步形成了跨专业共同决策模型（interprofessional shared decision-making model，IP-SDM model）[15-16]并对其进行了验证[17]。该模型最初的应用情境为初级保健[13]，后在居家照护情境中进行了可行性研究，更适用于复杂疾病或涉及两名以上临床专业团队/家庭团队成员的临床决策情境。

IP-SDM模型（见图1）中的各个元素分别构建在横和纵两个轴上，纵轴描述了SDM过程，横轴表述了这一过程的各方参与者。IP-SDM模型中描述了三个层面的决策参与者或影响因素，即微观层面、中观层面和宏观层面。微观层面包括家人/代理人、患者、决策指导者、卫生保健人员。中观层面包括患者/家庭团队和专业团队。除此之外，任何决策不可避免地受到宏观上三个层面即社会准则、组织惯例和体制结构的影响。

图1 跨专业共同决策模型Figure 1. Interprofessional shared decision-making model

2.2 渥太华决策支持框架

渥太华决策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）（见图2）是一种循证而实用的中层理论框架，在前景理论、理性行为理论、自我效能、决策分析、决策冲突、社会支持等社会学与心理学理论以及期望、价值等经济学概念基础上构建形成，对决策参与者在艰难医疗决策面前所需要的支持方式进行了概念化阐释，用于指导研究者评估患者决策需求、提供决策支持（如临床诊疗咨询、决策辅助工具、决策指导），以及评价决策相关结局。

图2 渥太华决策支持框架Figure 2. Ottawa decision support framework

ODSF的提出源于临床医生迫切想要为面临艰难医疗抉择的患者提供决策支持的需求[18]。第一、二版ODSF分别于1998年、2006年发布。在ODSF研发20周年之际，研究小组通过一项系统评价再评价研究对该理论框架进行了全面更新[19-22]，并于2020年发布了第三版ODSF（见图2）。这项系统评价再评价研究纳入了来自18个国家5万余名患者的百余个决策情境，经过严格的再评价，结果表明基于ODSF研制的PDA较常规做法更能提高决策质量、降低决策冲突[23]。第三版ODSF模型包括三个具体组成部分，即评估决策需求（评估需求），根据评估结果提供相应的决策支持（决策干预），以及评价决策结果（后效评价）。在决策支持这一板块，以诊疗咨询、决策辅助工具、决策指导这三类干预措施为例具体说明了如何实施决策支持。

ODSF最重要的理念创新与突破在于：第一，对决策需求进行了细致的分类，定义为决策的不确定性（存在决策冲突）、决策相关知识不足、价值观不明确等，研制不同的评估工具分别进行评价后根据结果识别需求所在，而后进行针对性的干预；第二，高质量的决策被定义为“知情情况下做出并执行了的与个人价值观相符的决策”；第三，ODSF模型的理论假设为，针对决策需求提供相应的决策支持工具/方式，能够改善决策结局，包括决策本身的质量以及决策过程的质量，从而促进高质量决策的实施，优化医疗资源配置。在上述理论创新的基础上，决策需求、决策干预（决策支持工具/方式）以及决策结果（决策质量、决策过程的质量和后续影响）成为有内涵、可定义、能测量的具体概念，从而实现对“针对需求实施干预以获得良好结局”这一理论假设的临床验证。

ODSF是为了解决患者和临床医生所面临的决策难题而构建的，此类决策的难点在于存在多种干预方案，而决策参与者对每种干预方案的益处与风险随个人价值观不同而看法迥异。目前，ODSF已被用于研制与评价50余项PDA、决策相关评价工具（如决策冲突量表）以及决策支持培训项目[23]。

2.3 决策指导员介入的共同决策框架

决策指导员介入的共同决策框架（见图3）是基于文献检索与研究小组的经验构建的决策指导框架。面临对价值观敏感的健康决策，患者常因遇到决策冲突而寻求决策指导。决策指导的流程包括评估影响患者决策冲突的因素，提供解决决策需求的支持，监测决策进度以及识别影响实施的因素等。然而医护人员并不能够自然获得这种决策指导能力，而是需在其执业前后持续的知识和技能积累中得以培养。决策指导员介入的共同决策框架的提出即是为了引导决策指导这项工作的实施，规定各个决策参与者的角色，列出决策指导员的工作内容与步骤，以及明确决策指导的目标[23]。

图3 决策指导员介入的共同决策框架Figure 3. framework for decision coach-mediated shared decision making

3 决策指导及其应用实例

决策指导由受过培训的专业人员开展，目的是帮助患者获得参与决策的技能，包括考虑各种治疗选择，与医生进行讨论，以及执行选定的决策方案的能力。决策指导既可采用面对面的形式，也可应用通讯设备进行；既可以单独开展，也可与PDA或者渥太华个人决策指南配合使用。

渥太华个人决策指南（Ottawa personal decision guide，OPDG）[24]是针对健康或社会相关决策而设计的，旨在帮助人们确定决策需求、实施决策、跟踪进度以及分享对决策的看法，有助于促进共同决策。现具体说明基于OPDG进行决策指导的步骤与过程，见表1。

表1 基于渥太华个人决策指南的决策指导Table 1. Decision Coaching using the Ottawa Personal Decision Guide

4 患者决策辅助工具国际标准及开发资源

国际患者决策辅助工具标准合作组织的成立及该国际标准的制定，推动了PDA的开发、实施和评估。同时该研究小组为开发PDA提供了众多工具资源，为PDA研制者提供了参考依据。

4.1 国际患者决策辅助工具合作组织及其制定的标准

国际患者决策辅助工具标准及合作组织成立于2003年，是由世界各地的研究人员、从业人员和利益相关者组成，由加拿大Dawn Stacey教授和美国Robert J Volk教授共同领导。该合作组织于2006年制定了国际患者决策辅助工具清单，作为规范PDA研发和评估的标准，以提高PDA的质量和效力[25]。国际患者决策辅助工具清单经过十几年的持续改进和更新，目前最新版本为患者决策辅助工具国际标准（IPDAS）4.0版[26]。IPDAS 4.0版共有44个评价条目，根据功能可进一步划分为6条“资格标准”、10条“认证标准”以及28条“质量标准”，其中“资格标准”为定义一个PDA的最低标准。在内容上可将44个条目归为10个主题：①健康问题及选项信息；②概率信息；③患者价值观相关信息；④决策指导；⑤研发过程；⑥参考证据；⑦利益冲突声明；⑧语言的可读性；⑨评估；⑩筛查类工具。已有学者严格基于跨文化引进评估工具的指南要求，将IPDAS 4.0引进为中文版，为我国PDA研发者提供了参考和指导[27]。

4.2 用于研发PDA的相关资源

研究小组为PDA开发者与评价者归纳整合了一系列资源（见表2），旨在促进PDA相关研究的规范化开展[28]。

表2 用于研发患者决策辅助工具的相关资源Table 2. Development toolkit of patient decision aids

5 实施决策支持的步骤

基于知识-行动框架、渥太华研究使用模型，研究小组制定了在“以患者为中心”的医疗实践中实施决策支持的“五步骤”（见图4）：识别决策→查找PDA→找出障碍并探索克服方法→实施决策支持、提供培训→监测使用情况和患者结局[29]。

图4 医疗服务中实施患者决策辅助工具和决策支持的步骤Figure 4. Steps for implementing patient decision aids and decision support in health services

6 决策辅助工具数据库

研究小组建立了决策辅助工具图书馆清单（更新至2020年4月27日）[30]，总共收录了710项PDA，其中疾病筛查的PDA 115项，疾病治疗的PDA 595项。所收录的PDA，覆盖230个健康主题，主要应用于癌症的筛查与治疗，心血管系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经系统等疾病的诊治，器官移植，特殊人群健康管理，以及其他疾病的治疗决策。

决策辅助工具图书馆清单（Decision Aid Library Inventory，DALI）收录PDA最低纳入标准包括[31]：①满足PDA的定义，PDA是帮助患者做出特定的、需慎重选择的干预措施。PDA中需明确决策问题，提供有关患者健康的各选项及其结局的信息，并阐明个人价值观；②报告了更新日期，最近一次更新通常不超过5年；③提供所用科学证据的参考依据；④公开可用。

7 结语

迄今，该研究小组已成立25年，科研与教学工作日益成熟与丰富，同时直接服务于社会大众、临床一线医务工作者、患者以及照护者，不遗余力地推动全球范围内共同决策的临床实施与决策支持工具/方式的临床应用。在新型冠状病毒肺炎全球爆发期间，多国养老院集中爆发大规模疫情，研究小组迅速组织团队及时为养老院住户及其家人研制了决策辅助工具，为他们提供社会支持[32]。

本着“探索更好的方法来帮助医生和患者共同做出艰难的医疗卫生决策”的使命，渥太华患者决策辅助工具研究小组创新性地构建并持续地更新决策支持和共同决策的理论模型，自主研发并整合分享了丰富的用于研发患者决策辅助工具的相关资源，提出使用PDA或/和借助决策指导实施共同决策的步骤，设计了培养医疗专业人员决策指导能力的方法与课程，创建了收录高质量决策辅助工具的数据库DALI，其丰富的研究成果值得每一位SDM与PDA研究者探究学习。