个案管理模式在中青年脑卒中患者中的应用

袁 玮，常宗霞，杨桂华，朱 童，梁亚慧，杨海新，姚萍萍

(聊城市人民医院 山东聊城252000)

脑卒中又称脑血管意外，被称为“人类健康的头号杀手”，具有四高一多的特点，即发病率、病死率、复发率、致残率高及并发症多，是导致成年人死亡、残疾排名首位的主要病因[1-2]。根据研究发现，脑卒中发病率呈不断上升趋势且越来越年轻化。2016年美国卒中协会调查数据显示，18～50岁脑卒中发病人数占所有脑卒中患者的10%[3]。卒中基金会指出，65岁以下的中青年患者占脑卒中患者的30%。青年脑卒中患者患病率在中低收入国家呈逐年上升趋势[4]。个案管理作为一种新型的医疗护理管理模式，已在肿瘤、糖尿病、移植等多个疾病专科领域引起广泛重视和应用，从而为慢性疾病患者提供整体性、持续性、协调性的照护[5]。2019年6月1日～12月1日，我们对60例中青年脑卒中患者实施个案管理模式，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的121例中青年脑卒中患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～59岁，首次发生脑卒中患者；②经CT或MRI检查确诊，符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准者；③Barthel指数≤60分者；④意识清楚，生命体征稳定，无失语者。排除标准：①伴有严重的急慢性病、精神疾病或神志不清者；②不愿意接受本研究者；③外地无法长期随访者。根据所在病区不同将患者分为干预组60例和对照组61例，干预组男28例、女32例，年龄(52.10±3.24)岁；家庭人均月收入(3527.000±456.341)元；受教育程度：大专及以上52例，高中及以下8例；卒中类型：出血性8例，缺血性52例；Barthel指数(35.20±6.52)。对照组男26例、女35例；年龄(55.30±1.20)岁；家庭人均月收入(3702.000±307.341)元；受教育程度：大专及以上49例，高中及以下16例；卒中类型：出血性12例，缺血性49例；Barthel指数(39.31±3.28)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规管理模式，由责任护士根据要求对患者进行常规随访、出院指导及院后4个节点的电话随访，了解患者恢复情况并给予健康指导。

1.2.2 干预组 实施个案管理模式，在患者签署知情同意书后，实施1年。①组建个案管理团队，明确职责。由于疾病特点，脑卒中患者全程管理关键是保证治疗与护理的连续性，除住院期间获得医护团队照护外，还应由全程管理团队提供的延续护理服务[6]。组建以医生为核心、以个案管理师为桥梁的脑卒中个案管理团队，由医疗、护理、营养、康复、心理、个案管理师共8名专家组成，具体人员为：具备高级职称的神经专科医生3名，专职个案管理师、责任护士、康复师、心理咨询师、营养师各1名。医疗与护理专业人员临床经验均在 5年以上。个案管理师发挥协调作用，通过综合评估、判断，与个案管理团队其他成员沟通反馈，调整治疗计划进行全程管理，随时将患者存在的问题反馈给医生或康复师，根据不同情况进行门诊复诊或在线指导。②确定个案管理师准入标准和职能。美国个案管理协会明确规定个案管理师的任职资格需具备大学本科或研究生以上的受教育程度，具备一定的临床专科工作经验，并接受个案管理相关理论与技能知识培训，且通过个案管理师认证机构如美国护士资格认证中心等认证考试从事个案管理工作，其中注册护士为适宜人选[7]。目前，国内尚未形成个案管理师资质培训的条件，参考其他地区有关个案管理相关研究，脑卒中个案管理师掌握扎实的专科理论知识、实践能力、沟通协调及科研能力，能够发现问题、寻求解决方法并采取有效措施解决问题，根据脑卒中患者病情及长期康复需求，提供专业的延续护理服务。根据美国及台湾的相关工作介绍，结合工作实际及国内开展个案管理的经验，选拔1名硕士研究生作为专职个案管理师，同时，4个神经内科病区各选拔4名高年资护士(工作年限≥5年，职称为主管护师以上，本科及以上受教育程度，且近3年发表核心论文≥2篇)作为兼职个案管理师，开展个案管理工作。③制定收案标准与管理流程。在美国个案管理相关工作标准[7]及我国脑卒中个案管理专家建议[4]，制定脑卒中患者个案管理工作流程(见图1)。每次访视于全病程个案管理办公室完成，尽可能避免患者之间信息干扰。④个案管理干预节点及内容(见表1)。 ⑤完善个案管理工具。在医院HIS系统内设置全病程个案管理系统，包含个案列表、新增个案、个案评估、个案计划共12个模块，涵盖患者入院期间评估及出院后指标监测。与医院HIS系统、检验结果查询系统、门诊复诊系统进行数据对接，导入患者性别、年龄、主管医生、责任护士等基本信息，建立全病程个案管理档案，能够对随访患者进行实时查询、填写反馈记录，ADL评分、MRS评分，对门诊检验、检查信息自动提取并导入系统，随访记录包括生活方式改变、量表评估、服药依从性评估3 部分，通过出院后4个节点的定期访视，个案管理师及时录入患者恢复结果、检验信息、心理状况、健康需求等问题，进行跟踪反馈。

1.3 评价指标

1.3.1 Barthel 指数[8]该量表由Barthel等设计并制定，是反映脑卒中患者ADL的指标之一，被广泛应用于脑卒中后康复功能的评价。该量表可信度、灵敏度高，包括进餐、洗澡、转移等10个动作，满分100分，分为完全依赖(0～20 分)、重度依赖(21～40分)、中度依赖(41～60 分)和轻度依赖(61～95 分)、完全自理(96～100 分)。

图1 脑卒中患者个案管理工作流程

表1 个案管理干预节点及内容

1.3.2 自我管理行为量表 该量表由徐娜等[9]以美国斯坦福大学慢性病自我管理项目为基础编制，包含 5个维度、共 26 个条目，总分为130分，得分越高表示患者自我管理行为越好。该量表具有较好的信效度，本量表总 Cronbach′s α系数为0.908，重测信度为0.923，内容效度为0.857，适用于中青年脑卒中患者。

1.3.3 MRS MRS是现今最常使用的功能结局评估量表，通过面对面及电话随访方式进行评估，0 分表示完全无症状、1分表示有症状但无明显残障、2分表示轻度残障、3分表示中度残障、4分表示重度残障、5分表示严重残障、6分表示死亡。分值低表示功能恢复好[10]。

2 结果

2.1 两组干预前后ADL评分比较 见表2。

2.2 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表3。

2.3 两组干预前后MRS评分比较 见表4。

表2 两组干预前后ADL评分比较(分，

表3 两组干预前后自我管理能力评分比较(分，

表4 两组干预前后MRS评分比较(分，

3 讨论

3.1 提高自我管理能力 个案管理是一个充分合作的过程，已涉及整个医疗保健、保险及社会服务行业，通过团队交流合作及合理选择可用资源，提高服务质量、降低医疗成本，满足不同患者个体化的健康需求，同时做好延续护理服务，达到缩减不必要的服务、降低成本的目的[11]。本研究结果显示，干预后，两组自我管理能力优于干预前(P<0.01)，且干预组优于对照组(P<0.01)，这与邓娟等[12-13]研究结果一致。可能为常规随访或延续性护理工作未能与患者形成紧密联系，而个案管理师有针对性地在第一时间内指导患者,获取正确的医疗知识储备及解决途径，提高疾病治疗及康复的认知度，将患者实际情况及需求第一时间反馈给相关个案管理团队成员，避免重复检查，进一步减轻患者疾病负担。个案管理团队通过阶段性访视、个体化调整治疗、康复方案，与患者、家属形成良好的双向沟通反馈机制，为治疗患者疾病达到最优化；采取专人专访的沟通方式，患者提高对自身疾病康复的认知，充分了解全程个案管理的目的、内容及院外照顾的关键点，提高依从性和自我管理能力。但两组在6个月后出现回落现象，可能与随着时间的延长，患者及家属自律性降低、对疾病的恐惧感降低、疾病防控意识逐渐降低、轻症患者自我感觉功能恢复良好重视度降低、重症患者丧失信心等有关，提示医护人员对脑卒中患者6个月后的自我管理能力仍需加强教育。

3.2 提高日常生活活动能力 由于脑卒中患者恢复期较长，患病6个月内是肢体功能恢复的最佳时期。本研究结果显示，干预后，两组Barthel指数评分优于干预前(P<0.01)，且干预组优于对照组(P<0.01)。与赵国棉等[14-15]研究结果一致，可能与患者出院后肢体功能训练的积极性下降有关。脑卒中患者日常生活能力受疾病类型、经济因素、生活条件、家属及社会支持等各种条件的影响，个案管理团队在参与患者全程跟踪反馈的过程中，督促在最合适时间段内执行最合理治疗计划；提供早期干预，通过同伴式教育、视频等形式，帮助患者利用最合理的医疗卫生资源解决需求，从主动式管理中受益。

3.3 改善神经功能结局 本研究结果显示，干预后，两组MRS评分优于干预前(P<0.01)，且干预组优于对照组(P<0.01)。随着时间的延长，神经功能恢复越好，虽然与疾病本身是自我恢复的过程有关，但全病程个案管理团队的干预在患者预后中起一定的积极作用。个案管理团队的实施能兼顾患者出院后连续性针对性指导，及时对用药情况、康复训练及病情恢复情况进行了解，并将康复训练情况反馈给康复师，通过综合分析功能锻炼、异常情况及不适症状、生活方式改变等情况，协调医生及康复师、营养师等，分析发生原因，在必要时进行门诊复查；对吞咽功能障碍患者进行营养风险监控，协调营养师介入，提供早期干预，进一步提高患者生活质量。

本研究通过针对中青年脑卒中患者开展规范的个案管理工作模式，个案管理师全程参与患者诊疗、照护、随访，多学科团队合作，改善脑卒中患者日常生活能力，促进功能恢复，提高自我管理能力。本研究取得初步成效，为脑卒中个案管理的全面开展奠定了前期基础，为患者选择应用个案管理模式提供更可靠的临床证据，也提示研究者应更加关注中青年人群。我国内地有部分医院在探索实施个案管理模式，但个案管理师的资质认证、工作模式及信息系统等问题有待进一步探索。