项目管理理念在颌骨骨折病人张口训练中的应用

喻 磊，田思维

项目管理主要包括启动、计划、执行、监控和收尾5个过程[1]。管理者把多系统的部门、人员及方法进行有效的结合，对整个工作进行科学有效的管理，从启动到收尾进行科学的管理及总体的评价，以促进特定目标的实现。颌面部骨折占全身骨折的3%～4%，是口腔颌面外科常见的颌面部损伤。颌面部骨折特异性的临床表现有骨折移位和功能障碍外，还会造成咬合错乱、张口受限、面部畸形、牙龈撕裂等。张口受限指的是无法张口到正常程度，是临床常见的一种症状。如果处理不及时会导致病人面部畸形，影响病人饮食、营养及语音功能[2]。我科将项目管理理念应用到颌骨骨折病人张口训练中，病人术后的张口度、病人舒适度、住院满意度及训练依从性都取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月我科120例颌骨骨折术后张口困难病人为研究对象，手术方式均为颌骨骨折切开复位内固定术。随机分为观察组和对照组各60例。观察组：男45例，女15例；年龄11～70(38.96±17.59)岁。对照组：男39例，女21例；年龄13～74(37.53±15.28)岁。两组病人年龄、性别、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组病人在整个住院期间给予口腔颌面外科常规护理，对病人进行围术期的张口训练方法的宣教，发放专科宣传单，责任护士对出院病人进行电话随访。两组病人均由康复训练组成员完成宣教、示范工作。观察组通过项目管理实施张口训练。具体如下。

1.2.1 项目产生的背景 张口受限作为口腔颌面外科的常见症状之一，牙关紧闭是其严重的并发症。常见病因有颌面部感染或肿瘤、外伤导致的颌面部骨折以及颞颌关节功能紊乱综合征等[3]。其致病因素因破坏病人的下颌关节以及咀嚼肌功能，导致病人出现语音功能障碍、进食困难等，使病人的生活质量严重下降[4]。在术后的康复过程中正确的张口训练是防治张口受限的关键因素[5]。对如何提高骨折病人张口训练的效果一直备受口腔颌面外科的重视[6]，对病人进行及时有效的康复训练计划，能加速颌面部水肿及血肿的消退，促进病人张口功能的恢复[7]。

病人张口训练依从性越高，其张口困难的发生率就越低[8]。导致病人张口训练依从性低的主要原因[5]：①病人缺乏术后康复训练的知识及意识，病人及家属认为骨折术后其受损功能能自动恢复，不知晓有张口困难的并发症，从而忽略术后康复训练的重要性；②缺乏合适的训练器械，楔形的软木塞仍是病人进行张口训练时比较普遍的训练工具，易变性发霉，不易清洗，使用不方便；③张口训练的周期较长，病人不易坚持。

1.2.2 项目启动阶段 在医院护理部的指导下本病区创新理念，以服务病人为宗旨，在护士长的带领下病房成立项目小组，小组成员各司其职，查阅相关文献，探讨颌面部骨折术后张口训练的适宜时间和方法，寻找合适的张口训练装置，对病人进行规范有效的康复指导。

1.2.3 项目规划阶段 项目的协调人由专科护士长担任，负责构建项目团队。项目团队主要包含5个小组，其中包括主治医师组、心理咨询组、营养师组、康复训练组、延续护理组。①主治医师组主要负责病人张口度的评价及个性化张口训练计划的拟定，告知病人及家属有效的张口训练能促进病人饮食及语音功能的恢复，有助于提高术后生活质量[9]。②心理咨询组的成员均获得“心理咨询师”资格证，主要负责病人的心理干预，经常主动与病人及家属交谈，通过交谈和观察了解病人的心理问题并及时干预。③营养师组的成员均获得“营养师”资格证，主要对病人进行营养科学评估，对病人进行营养干预。④康复训练组成员工龄>5年，护师及以上职称，在康复科经过统一的培训考核，考核通过后通过医生拟定的张口训练计划向病人及家属讲解张口训练的重要性和正确的训练方法，使病人认识到只有坚持合理有效的张口训练才能保证手术效果并主动配合。为病人寻找合适的张口训练的装置，提高病人的舒适度和训练依从性。⑤延续护理组的成员，在病人出院时再次确保病人及家属掌握正确的训练方法，定期对病人进行随访、督促，对于效果不理想的病人，分析原因并及时与医生进行沟通。

1.2.4 项目执行阶段 ①主治医生组在病人入院时为病人建立个人档案，主要记录病人的骨折部位、程度、张口度的大小等，便于为病人术后拟定张口训练计划。②心理咨询组的成员通过心理调查表，了解病人住院期间的心理状况，根据病人及家属存在的心理问题及时给予心理干预，主要包括成功案例的介绍、专科宣教单的发放、骨折病人座谈会等形式。③营养师组在病人入院时应用营养风险筛查(NRS2002)对病人的营养状况进行科学评估。对于存在营养风险的病人，联系临床营养科为病人制定个性化的营养餐，促进病人术后的康复。④康复训练组主要负责病人术后的张口训练，主要是通过张口练习以增加肌肉、关节的活动，避免术后张口受限。训练器械：为病人选择不同型号的前窄后宽的塑胶开口器，在满足不同张口度的同时，也便于病人清洗和存放。训练方法[9-15]：术后5 d指导病人行叩齿锻炼：上下牙齿相互撞击，用力不宜过大，约每天30次；张口与闭口训练：用力张口腔，持续5 s后闭口，每天2次或3次，每次5～10 min；咀嚼肌锻炼：练习吹气球或哨子运动，每天2次或3次，每次5～10 min。术后10 d(训练时机请询问医生)，指导病人正确使用开口器；术后14 d(如有牵引钉，拆除后再进行)开始进行正常训练，每天3次，每次被动张口至稍有疼痛感为宜，左右交替训练，每次训练15～20 min，以后可逐渐延长训练时间。开口训练至少需要进行6个月，一般在不应用开口器的情况下张口达正常标准即为训练成功。⑤延续护理组在病人出院前详细询问病人的家庭住址、主要联系方式及主要照护家属，确保病人及家属掌握张口训练的方法，建立张口训练微信群，出院时、术后1个月、3个月定期对病人进行随访，询问病人的训练情况及张口度情况。

1.2.5 项目质量控制阶段 护士长作为项目管理者，对项目的实施需要进行动态的指导和监督，随机抽查病人及家属的掌握情况、各个小组资料的完善情况。每个季度分组进行工作总结汇报，对工作中存在的问题、改进措施和实施方案运用PDCA进行阶段性的总结和分析，不断优化改进过程。

1.2.6 项目收尾阶段 整理在项目过程收集的文档资料，将资料进行分类和归档。通过数据分析和资料的整理，完善颌骨骨折病人张口训练的流程，提高病人的训练依从性、张口度和住院满意度。

1.3 评价方法

1.3.1 张口度评定标准[10]根据病人上下切牙切缘间距，可以将张口受限分为4型，轻度受限：张口大小20～25 mm，其间距为两横指；中度受限：张口大小10～20 mm，其间距约为一横指；重度受限：张口大小在10 mm以内，其间距小于一横指；完全受限：张口完全不能，也称牙关紧闭。正常成人张口大小平均约为37 mm，即食指、中指和无名指合拢时的宽度。

1.3.2 舒适度评分方法 使用视觉模拟量表[16]做问卷调查进行评分，将国际文字描述[17]与病人的舒适度以及耐受程度相结合，病人训练时疼痛评分≥7分视为“不可耐受”，评分为1分；4分≤疼痛评分<7分视为“不适可耐受”，评分为2分；疼痛评分<4分视为“轻度不适”，评分为3分，酸痛视为“无不适”，评分为4分[5]。此项数据的收集为出院时、出院后1个月、出院后3个月分值的平均值。

1.3.3 满意度评估方法 根据我院制定的出院病人满意度调查量表，在病人出院当天进行评分。该表共包含20个条目，每个条目共有5个层级，其中非常满意为5分(最高分)，不满意为1分(最低分)，满分为100分。

1.3.4 依从性评分 依从性主要是根据病人坚持训练的时间来评价，集中在第3个月随访时完成。坚持训练2～3个月为完全依从，坚持训练时间1～2个月为部分依从，坚持训练时间<1个月为不依从。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人手术前后张口度比较 单位：mm

表2 两组病人舒适度比较 单位：例

表3 两组病人训练依从性比较 单位：例(%)

表4 两组病人满意度得分比较 单位：分

3 讨论

项目管理理念是根据实际问题制订有针对性的计划。在开展项目管理前期需要进行充分的调研，剖析问题的相关因素，以明确是否需要多部门的合作，为团队成员的选择提供依据[18]。此管理方法加强了各个小组之间的配合，更有效地保证了项目的质量以及进度的控制等，让更少的人力资源在更短的时间内完成更多的工作，提高了工作的效率和质量，为临床工作的有效开展提供了解决问题的方案。

口腔颌面部骨折的病人治疗上主要包括复位、固定和功能锻炼。在骨折术后2周左右积极进行张口功能训练，指导病人正确有效的训练方法，可防止颞颌关节强直及粘连，并且可以促进关节囊内积液的吸收[19]。汪雪梅等[20]的研究中指出，张口训练有助于降低张口困难的发生，是一种行之有效的康复护理管理方案。刘燕等[21-22]研究结果显示，骨折术后病人的训练依从性高低决定了张口训练成果的好坏，两者呈正相关，然而合适有效的训练器械是病人良好依从性的前提。

通过分析病人张口训练依从性差的主要原因，本研究主要进行几个方面的改进。①多模式的健康宣教：让病人及家属知晓张口训练的重要性并掌握其训练方法，主要是通过同种病友之间的座谈会、单病种健康教育单的制作、责任护士的现场演示、宣教视频的录制及单病种随访制度的建立等。②训练器械的改良：取缔了之前软木塞的使用，选用不同型号的前窄后宽的塑胶型的开口器，满足病人不同的需求，而且轻巧，便于病人携带、清洗及使用。③组建团队，为病人制订系统的张口训练计划，指导病人进行功能锻炼。在病人住院期间保证病人及家属掌握训练方法及训练用具的使用等。

本研究结果显示，观察组病人在训练期间舒适度及训练依从性高于对照组，张口度的测评在术后3个月也优于对照组，观察组在术后3个月张口度已接近正常值，提高了病人术后的生活质量，也提高了病人的满意度。