综合吞咽康复训练对脑卒中后患者真假性球麻痹的效果观察

奚 娟 陈 璐

脑卒中患者伴有脑部神经损伤，球麻痹性吞咽障碍的风险较高。据相关报道[1]，脑卒中后患者出现吞咽障碍的发病率达50%。该类患者伴有吞咽疼痛、流涎、呛咳、咳嗽等症状，若不及时干预可出现营养不良、肺部感染、声音嘶哑、窒息等严重并发症[2]，伴有吞咽障碍的脑卒中死亡风险增加3倍。吞咽康复训练在促进脑卒中后球麻痹吞咽功能恢复有重要作用。脑卒中后球麻痹根据损伤脑区的不同又分为真性、假性球麻痹，两者吞咽功能损伤的区域不同，对康复训练的反应、效果、改善速度也不尽相同[3]。选取2019年1月-2020年4月我院收治的60例脑卒中后球麻痹的患者为研究对象，探讨综合吞咽康复训练对真性、假性球麻痹的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例脑卒中后球麻痹的患者，纳入标准：(1)均有明显的颅脑外伤史，经头颅MRI确诊；(2)经临床评估或吞钡造影确定存在球麻痹性吞咽功能障碍；(3)年龄40～75岁；(4)均自愿参与研究；(5)颅脑损伤前无吞咽及认知障碍；(6)生命体征平稳，能够配合吞咽功能评定。排除标准：(1)头颅外伤史、消化道肿瘤、头面颈部肿瘤；(2)合并废用综合征；(3)心肝肾等重要脏器功能不全；(4)合并内分泌系统、血液系统疾病；(5)视听觉障碍，意识模糊、智力低下；(6)由其他原因引起的吞咽功能障碍。根据患者病灶的位置分为真性球麻痹21例和假性球麻痹39例。真性球麻痹男性10例，女性11例；平均年龄(62.35±10.21)岁，病程(65.26±28.17)d；病变性质：脑梗死14例，脑出血7例。假性球麻痹男性26例,女性13例；平均年龄(63.14±10.52)岁，病程(68.15±27.38)d；病变性质：脑梗死24例，脑出血15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者给予神经内科常规治疗及护理，在相关药物治疗的基础上，针对患者球麻痹的情况由专人指导患者进行综合吞咽康复训练。

1.2.1吞咽基础训练 训练前责任护士向患者讲解吞咽功能训练的重要性、主要方法、注意事项，强调康复训练对吞咽功能改善的好处，引起其重视，提高训练的依从性。吞咽基础训练包括运动功能训练、感觉功能训练、摄食训练、发音训练等[4]。(1)运动功能训练：通过牙齿咬合、鼓腮、伸舌、瘪嘴、发声、屏气、咳嗽、颈部控制等动作锻炼咀嚼肌、舌唇肌、颊肌、喉内肌等与吞咽相关肌肉的运动功能和协调性。(2)感觉功能训练：主要是通过冰刺激法(刺激舌根部、咽喉壁、腭弓及软腭等)对口咽部感觉进行刺激，刺激后嘱患者进行空吞咽。(3)摄食训练:训练患者安全进食，对进食环境(环境安静、心境平和，先深吸一口气)，食物选择(密度均一、经咽部与食道时易变形、便于咀嚼，进食或食物口腔残渣少)，进食体位(尽量取坐位、颈部微向前屈、张口进食，无法坐位者尽量取半卧位)，餐具等进行指导，告知患者进食的量、性状都应循序渐进，由流质逐渐过渡到半流质、固体饮食。同时,指导患者进食后用温水漱口，或用消毒棉棒擦拭口唇、口腔，保持口腔卫生，预防感染。(4)发音训练：指导患者做单音、单字练习，5次/周，30min/次，训练时间为4周。定时采用洼田饮水试验法进行吞咽功能评估[5]，根据患者吞咽功能等级给予分级护理,预防误吸。

1.2.2咽部电刺激 采用吞咽障碍治疗仪进行治疗，将电极片置于颈前环状软骨和颈后正中皮肤处，电流强度根据患者的耐受程度调节，一般为3～7mA。5次/周，20min/次，治疗时间为4周。

1.2.3认知训练 对合并有认知功能障碍的患者(假性球麻痹患者中有34例MMSE评分<27分，真性球麻痹患者中有18例MMSE评分<27分)从注意力、记忆力、视知觉、思维推理、计算力、执行力等方面进行认知训练[6]，按照常规训练方法进行，5次/周，30min/次，训练时间为4周。

1.3 评价标准

1.3.1标准吞咽功能评价量表(SSA)[7]于患者训练前、训练后4周采用SSA量表进行吞咽功能评定，该量表包括三个部分,每一部分根据患者不同的表现进行评分。第一部分总分8～23分，第二部分5～11分，第三部分5～12分，最低分18分，最高分46分，分值越高表明吞咽功能越差。

1.3.2吞咽X线荧光透视检查(VFSS)[8]通过X线观察患者吞咽硫酸钡调脂的稀流质、浓流质、糊状等不同粘稠程度的食物时吞咽表现，包括口腔期(0～3)、咽期障碍程度(0～3)及有无呛咳(0～4)，分值越高表明吞咽功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 真性球麻痹和假性球麻痹干预前后SSA评分的比较，表1

表1 真性球麻痹和假性球麻痹干预前后SSA评分的比较 (分，

2.2 真性球麻痹和假性球麻痹干预前后VFSS评分的比较，表2

表2 真性球麻痹和假性球麻痹干预前后VFSS评分的比较 (分，

3 讨论

脑卒中患者发病后脑实质缺血或出血，导致双侧上神经元功能减退，造成延髓或支配延髓的高级中枢损伤，进而出现球麻痹性吞咽功能障碍。吞咽功能训练是目前临床上治疗吞咽功能障碍的常用方法[4]，一般经及时干预脑卒中后球麻痹患者的吞咽功能障碍有较明显的改善[9]。但真假性球麻痹患者损伤的脑部区域不同，其中真性球麻痹是延髓内的运动神经核团或来自延髓的舌咽、迷走、副神经和舌下神经受损引起的吞咽功能障碍。假性球麻痹是支配延髓的大脑皮层等高级中枢神经损伤而引起的吞咽功能障碍。何小花等[10]研究显示，脑卒中后累及延髓的疑核、孤束核及周围网状结构时可表现为真性球麻痹，一侧咽反射减弱或消失、一侧软腭抬举差；当累及椎体外系、小脑、皮质下白质、额叶表现为假性球麻痹，但咽反射存在。一般认为，真性球麻痹的自然恢复较差，干预具有一定难度，出现营养不良、吸入性肺炎、免疫力低下的风险较高。

本研究结果显示，假性球麻痹患者治疗前SSA评分显著高于真性球麻痹患者(P<0.05)。提示假性球麻痹引起的吞咽功能障碍要较真性球麻痹严重，可能与两者损伤的脑区不同有关。本研究结果还显示，假性球麻痹患者治疗后SSA、VFSS评分改善率高于真性球麻痹患者(P<0.05)。提示真性球麻痹和假性球麻痹对吞咽康复训练的敏感性不同。郑瑾等[11]研究表明，真性球麻痹和假性球麻痹对康复训练的敏感性不同，其中假性球麻痹的敏感性更好。一般认为，中枢越高级，其可塑性也就越强，这也是假性球麻痹损伤后对脑区的修复能力更强的原因。同时，假性球麻痹和真性球麻痹吞咽功能的表现期不同，假性球麻痹的吞咽障碍为口腔准备期和口腔期，而吞咽功能训练通过刺激中枢神经建立新的运动和感觉投射区,对口腔准备期和口腔期涉及的口面部肌肉功能的恢复效果较好，可增强吞咽肌肉的自主活动和协调性，进而有效改善吞咽功能。真性球麻痹所处的延髓是吞咽的核心，发病范围广，症状更为严重，损伤后修复具有一定的难度。而真性球麻痹的吞咽障碍表现在咽期，吞咽功能训练对咽喉深部肌肉的训练效果有限，对吞咽功能的恢复效果有限。但所有神经层次和水平的损伤都可造成吞咽功能整个调节网络的破坏。

脑卒中球麻痹的患者合并有认知障碍，单纯依靠吞咽功能训练不能获得满意的效果。田闪等[12]报道，认知功能是影响假性球麻痹患者吞咽障碍康复的一个重要因素，认知功能正常的患者较认知功能障碍的患者吞咽功能的恢复程度好。因此，在吞咽康复训练中对合并有认知障碍的患者进行认知功能训练。李敏等[13]对合并有认知障碍的吞咽障碍急性脑损伤患者进行认知训练发现，其更有利于促进吞咽功能的改善。甘泉等[14]研究表明，吞咽联合认知功能训练能够加快脑损伤后吞咽合并认知功能障碍患者吞咽功能的提高，同时也能延缓或减少认知功能下降。

综上所述，假性球麻痹的病情较真性球麻痹严重，但经综合吞咽康复训练的干预效果优于真性球麻痹。