新型冠状病毒性肺炎疫情下眼科门诊防护的研究进展

卢海燕 甘 露

新型冠状病毒性肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒感染的肺炎，具有发病迅速、传染性强、人群普遍易感等特点，已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理[1-3]。COVID-19主要通过呼吸道飞沫、密切接触途径传播，在相对密闭的环境中也存在气溶胶传播的可能，能否经由泪液和眼部途径传播一直是临床关心的问题。疫情期间，卫生健康委员会专家组成员王广发教授确诊COVID-19，最早出现的症状是左眼睑下的结膜炎，经由本人回忆有可能是在发热门诊没有佩戴护目镜所致，由此可见，泪液和眼部有存在传播COVID-19的可能。因此，眼科预防COVID-19传播成为亟待解决的问题。本文对COVID-19疫情下眼科门诊防护的研究进展进行综述。

1 COVID-19眼部传播发生机制

1.1 病毒特点

冠状病毒是一种具有包膜的正链RNA病毒，分为α、β、γ、δ 4个种属[4]，COVID-19属β冠状病毒属，其刺突(spike)蛋白(S蛋白)包含与血管紧张素转换酶2(ACE2)蛋白有着高亲和性的一个受体结合区域(RBD)，ACE2是β病毒的功能性受体，COVID-19与ACE2有较高的结合能力[5]。ACE2蛋白在肺泡上皮、肠上皮细胞表面高表达，器官的动脉平滑肌细胞、动静脉内皮细胞中均广泛存在，在食管、心脏、肾脏和膀胱等部位亦有发现[6-7]。

1.2 眼部传播途径

ACE2是COVID-19的关键受体，COVID-19可以通过人体细胞表面表达ACE2的组织进入人体细胞，不表达ACE2的组织无法被侵入，而COVID-19在眼部结膜和角膜组织均有表达[8]。国外研究发现[9-11]，人的眼睛中存在局部眼球肾素血管紧张素系统(RAS)，RAS所有成分包含ACE1-Ang Ⅱ-AT1R和ACE2-Ang(1-7)-MasR的2个主轴，不同物种的房水、角膜、小梁网、睫状体等不同眼睛结构中能检测出ACE2、Ang(1-7)、MasR的表达，提示眼部、眼表均存在及可能存在ACE2，为COVID-19眼部感染奠定了细胞学基础。因此，COVID-19有通过泪道、角膜、结膜等上皮组织传播的可能性。

1.3 眼部流行特征

COVID-19于2019年底在武汉爆发后，Zhou等[12]于2020年1月17日至28日采集67例疑似和确诊COVID-19患者结膜拭子行PCR检测，其中63例确诊患者发现1例结膜拭子结果为阳性，2例结膜拭子结果可能为阳性，此3例患者均没有眼部症状；63例确诊患者中仅有1例患者是以结膜炎为首发症状，但其结膜拭子结果为阴性；67例患者中余4名疑似COVID-19患者结膜拭子结果均为阴性，分析认为COVID-19结膜途径传播缺乏临床数据佐证，不支持结膜途径传播。Xu等[13]对2019年12月30日至2020年2月7日在华中科技大学同济医学院就诊的COVID-19患者进行横断性研究发现，在102例确诊患者中仅有2例(2.78%)有结膜炎症状，其中1例结膜炎患者眼部分泌物中发现病毒RNA片段。Xia等[14]采用前瞻性介入病例系列研究，选取浙江大学第一附属医院2020年1月26日-2020年2月9日确诊的新冠肺炎患者30例，每隔2～3天，用一次性取样拭子收集两次泪液和结膜分泌物进行反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测，被纳入研究的患者有21例普通型和9例严重型，仅有1例结膜炎患者的泪液和结膜分泌物RT-PCR结果为阳性，其余均为阴性。

2 眼科防护策略

2.1 管理控制

2.1.1组织架构 按照《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗和防控等方案的通知》，成立COVID-19疫情防控组织架构，明确医院各部门任务分工和防疫工作流程，在疫情的防控中具有重要意义。四川大学华西医院于COVID-19疫情爆发初期，借鉴SARS疫情防控和汶川地震应急救治经验，迅速行动，第一时间成立防控工作领导小组和医疗救治专家组双重组织架构，按照国家卫健委疫情防控要求，制定《四川大学华西医院防治COVID-19应急预案》，全院全面落实预检分诊、监测、诊断、隔离、报告、治疗等工作，针对COVID-19传染力强等特点，迅速通过门诊就诊流程再造、主动控制门诊和住院人数、实施门急诊三级预检分诊模式、信息分享与及时沟通等十大疫情控制管理举措，最终发挥了区域性国家级医疗中心的领导作用[15]。

2.1.2暂停开展眼科门诊 医院是人群高度聚集、COVID-19高传播风险的公共场所，对医院就诊患者的数量和病种进行管控，可以最大程度减轻疫情期间医疗和防护资源的损耗，以及医院内疫情散播的风险。因此，诸如视光中心验配镜，近视、白内障等非急诊手术治疗的眼科门诊和住院应尽量暂停开展。疫情期间，我国多地多医院眼科仅保留急诊救治通道，门诊、择期和限期医疗服务均暂停，国内疫情得到控制后，再根据所在地疫情防控情况逐步开放眼科相关门诊。

2.2 教育和培训

2.2.1教育和培训人群 (1)医护人员：COVID-19疫情期间，医护人员在疾病的治疗、护理及感染控制措施方面扮演着重要角色，因此医疗机构中的管理人员、感染科预防专家应有目的、有计划、有针对性对医护人员进行规范的防护培训，执行标准的防护操作是将医护人员感染风险降至最低的重要保障[16]。疫情期间全国各地各医院均采用网络视频课程、图书、现场教学、微信公众号防护知识“每日一推送”等方式进行培训及考核[17-19]。(2)患者及家属：利用微信公众号、网站、手机短信等新媒体，以及纸质宣教手册、广播等及时向在院患者和家属进行COVID-19防治知识的科普信息，帮助减轻患者及家属对疫情的恐慌，利于院内疫情防控。

2.2.2教育和培训内容 (1)医护人员培训内容：包括《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》、《新型冠状病毒肺炎医院感染预防和控制》、《各类场所防控新型冠状病毒肺炎消毒规范指引》、《新型冠状病毒肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》、《穿脱防护用具(二级)》、《新型冠状病毒肺炎防控知识手册》、消毒隔离制度及技术，手卫生训练、穿脱防护服流程及环境、模拟隔离病房三区划分进出流程等自我防护技能和流程等[20]。(2)患者及家属教育和培训内容：包括COVID-19临床表现、传播途径、治疗和预防控制措施、七步正确洗手法、口罩正确佩戴方法等。眼科结膜下出血等不需紧急处理疾病不需医院就诊等相关知识。

2.3 就诊防控管理

2.3.1就诊环境 疫情期间眼科门诊坚持开诊，必须严格按照《新型冠状病毒性肺炎诊疗方案(试行第七版)》执行就诊流程管理，医护人员采取1～2级防护，关闭中央空调，候诊区、诊间、检查室均需开窗通风，患者之间间距使用临时警戒带隔离保持>1m，候诊患者非必要尽量避免诊区间穿行。落实1医1患1诊室或检查室，条件许可备循环空气消毒设备，诊区内摆放免洗手消毒液，每日下班后诊间、检查室、候诊区域均采用照射波长为250～270nm的紫外线灯消毒30～60min[21]。

2.3.2就诊患者管理 患者医院就诊必须采用预约制分时段就诊，不接收现场预约及挂号就诊，门诊患者就诊须进行三级预检分诊。黄倩等[22]所在的中南大学湘雅二医院眼科，疫情期间为满足患者需求坚持开诊，但要求眼科患者及其陪同人员进入眼科诊区必须测量体温、佩戴1级外科口罩、消毒双手，在眼科门、急诊预检分诊点采用三级预检分诊模式进行分诊、导诊，其中一级预检分诊点查询流行病史、监测体温、督导佩戴口罩，有体温和流行病学史异常者必须通过专门通道转至发热门诊就诊；体温和流行病学史正常者，凭借已签署特别疫情告知书和承诺书方可进入二级预检分诊点。二级分诊点护士再次询问流行病学史、测量体温并记录后，患者带好口罩进入候诊区等待叫号就诊，等候期间必须与他人保持至少2m的距离。进入诊室后接诊医生再次确认相关体征和流行病学史后方可开始诊疗工作。

2.3.3医护人员防护管理 医护人员严格按照《医疗机构新冠病毒医院感染预防和控制技术指南》进行自我防护，包括正确佩戴N95口罩或正规外科手术口罩，每4h更换1次口罩，戴一次性工作帽、护目镜、面屏、乳胶手套，与患者之间保持1.5～2m距离等。医护人员进行常规眼部检查时，与患者间距<1.5m，且接触时间较长，同空间内相处超过1～2min时长可能会传染病毒的风险，因此必须进行适宜级别的个人防护。如在裂隙灯安装防护罩等防护措施。根据眼科门急诊预检分诊等医护人员所在场所病毒暴露风险不一的情况，参考李春辉等[23]新冠肺炎疫情期间医疗机构不同区域工作岗位个人防护专家共识，对疫情期间眼科不同职能场所个人防护标准与配套物品汇总为：预检分诊点实施一级防护，配一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、加强手卫生，必要时戴医用防护口罩、一次性隔离衣、一次性乳胶手套；普通门诊实施一级防护，配一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、一次性乳胶手套、加强手卫生，必要时戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、一次性隔离衣；收费窗口实施一级防护，佩戴医用外科口罩、工作服、加强手卫生。张志华等[24]报道，上海市第一人民医院疫情期间眼科正常开诊，在对医护人员防护方面进行严格管控的情况下，2020年1月23日至3月23日门诊就诊患者15921人次，各疾病就诊量依次为各种类型的眼底疾病(21.5%)、结膜炎(15.6%)、青光眼(13.9%)、干眼症(6.3%)、屈光不正(5.4%)、白内障(4.2%)，眼科医护人员无1人感染。

2.3.4医疗设备及用品的防护 (1)接触患者的检查仪器：三面镜、前房角镜、A超仪测量仪、Goldmann压平眼压计的测压头等接触患者的检查仪器，检查结束后用肥皂水清洗，在自来水下流动水冲洗3～5min，再次使用前需清除仪器上残留的消毒剂，以免损伤患者的角膜[25]。(2)非接触患者的仪器：电脑验光仪、眼底荧光素血管造影仪、综合验光仪、非接触眼压器、OCT、OrbscanI ll、裂隙灯显微镜、Pentacam、眼底镜等非接触患者的仪器，使用时采用保护膜包裹与患者阻隔，以防止患者呼吸道分泌物飞溅造成交叉感染，每班更换；裂隙灯显微镜相关部位及前置镜使用后用75%乙醇纱布擦拭消毒。非接触眼压计测量眼压时，有可能使眼表泪液在气压冲击下形成气溶胶粒子，附着于测量口而造成交叉感染，每次测量结束后采用75%乙醇纱布擦拭测量口及扶手、额托、下颌托等患者接触区域，需做到一人一消毒及检查人员手消毒，两个患者检查的间隔时间需适当延长[26]。(3)医疗用物：已使用的一次性医疗用品均视为医疗废物，严格按照卫生部签发的《医疗卫生机构废物管理办法》《新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物收集运输处置工作指引》的规定，全部弃于黄色医疗垃圾袋内、利器盒中；护目镜放入10000mg/L含氯消毒剂内浸泡30min后流动水清洗干净，晾干备用[27]；外穿工作服集中更衣室内，每日采用照射波长为250～270nm的紫外线灯消毒30～60min。

3 小结

COVID-19由于传染性强被列为乙类传染病按甲类传染病管理，自2019年12月在我国武汉爆发后迅速得到有效的控制，但流行趋势十分严峻。控制传染源、切断传播途径、加强医院院内感染的控制，医护人员严格按照防控标准做好自我防护、追踪所有密切接触者、全员核酸检测等系列措施能有效控制疫情的进一步发展。COVID-19虽然以呼吸道为主要传播途径，但仍存在眼部等途径传播、交叉感染的风险。眼科门诊医护工作者在工作中应予以重视，积极做好各项防护工作是预防疾病再次感染传播的重要保障。