基于回馈理论的多元文化健康教育对慢性乙型肝炎患者疾病认知及服药依从性的影响

张涛,赵亚玲,陈茜,晏定燕

杭州市西溪医院 1感染一科,2感染二科(浙江杭州 310012)

疾病认知相关研究起源于20世纪60年代，主要研究健康受到威胁时，个体对疾病情绪表述和认知评价，决定个体产生不同心理行为反应和应对，进而影响疾病康复[1]。个体对疾病认知评价能唤起自身心理应对反应，而心理应对结果对疾病认知评价具有调节和重新修正作用。慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，简称慢性乙肝)是严重威胁人类健康的传染性疾病，需长期用药养肝护肝，控制疾病进展，但疾病认知不足是慢性乙肝患者普遍存在现象，造成自我管理能力低下，服药依从性不足，影响预后效果[2]。而健康教育是提升疾病认知主要方式，基于回馈理论的多元文化健康教育是在回馈理论指导下展开的多元文化健康宣教模式，具有反馈性、校正优化性、宣教多元化等特点，临床应用中取得显著效果。基于此，本研究为提高慢性乙肝患者疾病认知和服药依从性，首次将基于回馈理论的多元文化健康教育运用于临床健康宣教工作中，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院慢性乙肝患者114例作为研究对象，血清学指标HBsAg、-HBc阳性，诊断为慢性乙肝；意识清楚，无任何沟通障碍；小学及以上文化程度；可自主完成相关问卷调查；积极参与本研究，排除心肺功能不全者；严重听力障碍或失语症者；精神行为异常者。将2017年12月至2018年12月展开常规护理干预的57例作为对照组，将2018年1月至2019年12月常规护理干预基础上展开基于回馈理论的多元文化健康教育的57例作为观察组。两组性别、年龄、病程、文化程度、婚姻状况、居住方式、血液检查结果等资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较 例(%)

1.2 方法 两组均给予常规治疗。

1.2.1 对照组 给予常规护理干预，讲解慢性乙肝发生原因、传播途径、相关防护措施、治疗方法、可能发生的并发症及预后转归等疾病知识；告知不良情绪对疾病恢复不利，应保持平稳情绪，积极配合治疗；指导患者注意休息，强调卧床休息时能增加肝脏血流量，促进疾病恢复，故应保持充足睡眠；建议饮食以易消化、清淡为主，多食用新鲜水果蔬菜，严禁辛辣刺激性食物，戒烟酒；保持病房环境整洁干净、温湿度适宜；告知遵医嘱服药必要性，讲解不合理用药危害性、药物不良反应及处理措施；病情稳定后可进行适量运动，需注意避免过劳；于患者出院后进行电话随访，强化其对不良事件的应对能力。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采取基于回馈理论的多元文化健康教育，组建慢性乙肝健康教育小组，以护士长为组长，成员包括主治医师1名、责任护士2名等，组织组内成员学习慢性乙肝相关知识，通过检索“慢性乙肝”、“健康教育”、“疾病认知”、“服药依从性”等关键词，查阅万方、知网、维普等数据库，寻找有循证医学支持的证据，初步拟定慢性乙肝多元化健康教育内容。具体健康教育实施如下：

1.2.2.1 入院评估 于患者入院1～2 d内查阅其病历资料，了解患者年龄、性别、文化程度、肝功能、抗病毒治疗史等个体化信息，采用一对一交流的形式，评估患者疾病认知与服药依从性，制定个性化慢性乙肝多元化健康教育内容。

1.2.2.2 解释回馈理论 在实施健康之前，向患者解释回馈理论含义及回馈理论的健康教育程序，做到充分尊重患者知情权，使其感受到被尊重，取得配合，以防在健康教育过程中出现依从性较差或不依从、不理解等现象。

1.2.2.3 健康教育内容 包括慢性乙肝发病原因、抗病毒治疗相关知识、用药治疗(用药剂量、治疗疗程、停药标准等)、心理干预(焦虑、抑郁等不良情绪的干预)、饮食调护(根据患者病情、体质指数制定个性化饮食方案)、运动指导(3～4次/周，30 min/次)等。

1.2.2.4 多元化健康教育 (1)发放健康教育资料，于患者入院当天，发放健康教育资料，告知患者及家属相关内容；(2)集中讲座，2周/次，30～40 min/次，分期邀请主治医师、责任护士及治疗成功患者作为讲座主讲人对患者进行健康教育，其中主治医师主要讲解慢性乙肝发病及治疗知识；责任护士负责饮食调护知识讲解，并讲述护理干预及自我管理能力对控制慢性乙肝病情的重要性；治疗效果好的患者通过分享自己患病、抗病毒治疗及病情恢复良好的亲身经历增强患者战胜疾病信心，提高服药依从性；(3)个体指导，由责任护士对患者及其家属进行个体指导，针对患者具体情况采取个体化用药指导、心理干预及运动干预，如患者服药依从性不高，及时明确原因，告知正确服药对疾病控制的必要性，并强调擅自减少或增加药物剂量危害性，使其明白正确服药的获益及不合理用药的弊端；若患者处于情绪低落、心情沮丧甚至抑郁的状态，应积极主动与其沟通，了解其是因“慢性乙肝是传染病”、“害怕传染给别人或者害怕别人远离自己，失去朋友”还是家庭经济原因而致的不良情绪，向其重点解释慢性乙肝传播途径，并为其争取家庭支持、社会支持，使其意识到家庭的温暖、朋友的力量；(4)同伴互助会，建立“慢性乙肝之友”互助会，邀请治疗效果好者用亲身经历现身说法，病友之间相互交流治疗心得，增强服药依从性及治疗信心，并定期组织团队活动，比如打篮球、羽毛球等活动，1次/月，1～2 h/次；(5)微信支持：组建“慢性乙肝之友”微信群，要求患者、患者家属及健康教育小组成员均实名加入，首先将慢性乙肝多元健康教育内容推送到微信群，以便患者及家属随时阅读；由责任编辑慢性乙肝小知识，每天推送2～3条，可通过@所有人或重点患者阅读消息；同时每周征集群里患者感兴趣的话题(1～2个)，组织展开讨论；每月组织1次慢性乙肝相关知识竞赛，采用微信发放小红包活跃竞赛气氛，不断增强患者疾病认知。

1.2.2.5 效果评价 在输出慢性乙肝相关知识后，采用回馈式提供评价健康教育效果，如“根据刚才的讲解，您根据自己的理解讲述一下什么情况下乙肝才会传染”、“是不是应该控制饮食”、“如何正确预防并发症”、“抗病毒治疗期间有哪些注意事项”、“保持运动锻炼的目的是什么”等，按照患者给予的回馈准确记录其对慢性乙肝知识的认知程度。

1.2.2.6 健康知识澄清与纠正 根据患者回馈信息，表扬患者正确认知，给予鼓励与支持，并掌握其知识误区与盲区，采取针对性纠正与澄清；对患者未能理解或掌握的健康知识进行重复输出和反复强调，直至其正确掌握健康知识。在此过程中，应保持耐心、亲切等语气和态度，以防患者产生不耐烦心理。

1.2.2.7 健康知识掌握确认 不定时以口头提问等形式考察患者健康知识，表现良好者给予奖励与表扬，确认患者健康知识掌握程度，是否可根据自身实际生活调整饮食与运动，强化其自我管理能力。

1.2.2.8 随访 于患者出院后进行随访，包括微信支持(早上8:00～10:00，晚上18:00～20:00)、电话随访(1次/月，10～20 min/次)、门诊随访、家庭访视(1次/2个月，30～60 min/次)，随访时间3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病认知度 采用疾病认知问卷(ICQ)[3]评估两组干预前后疾病认知度，共18个条目，内含接纳、感知益处、无助感3个维度，每个维度6个条目，4级评分法，评分越高此维度感知越高，该量表在慢性乙肝患者中具有良好信效度，各维度Cronbach′s α系数为0.80～0.91。

1.3.2 服药依从性 采用中文版Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)[4]调查两组干预前后服药依从性，问卷共7个题目，回答“是”计0分，回答“否”计1分，题目5为方向计分，满分8分，评分<6分为低等依从，评分6～7分为中等依从，评分8分为高等依从；内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.65。

1.3.3 自我管理能力 采用健康自我管理能力测评量表(AHSMSRS)[5]评估两组干预前后自我管理能力，量表共包含自我管理认知(14个条目)、自我管理行为(14个条目)、自我管理环境(10个条目)3项内容，Likert 5级计分法，评分越高自我管理能力越高；量表一致性Cronbach′s α系数0.933。

1.3.4 应对方式 采用医学应对方式问卷(MCMQ)[6]评估两组干预前后应对方式变化，共20个条目，3个维度，即屈服(5个条目)、回避(7个条目)、面对(8个条目)，Likert 4级计分法，分值越高采用此种应对方式越频繁，各维度内部一致性Cronbach′s α系数0.6～0.76。

1.3.5 希望水平 采用Herth希望量表(HHI)[7]评估两组干预前后希望水平变化，共12个条目，包括与他人保持亲密关系(I)、对现实和未来的积极态度(T)、采取积极行动(P)3个维度，Likert 4级计分法，评分越高希望水平越高；信度Cronbach′s α系数为0.97，效度0.48～0.88。

1.3.6 护理效果满意度 采用PZB服务质量量表(SERVQUAL)[8]从移情性、可靠性、有形性、反应性、保证性5个维度测评两组护理效果满意度，每个维度最高分5分，得分与患者满意度正相关；一致性信度Cronbach′s α系数0.802，各量表重测相关系数0.638～0.848。

2 结果

2.1 疾病认知度 干预前两组疾病认知度相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组感知益处、接纳、无助感评分优于干预前，且观察组感知益处、接纳评分高于对照组，无助感评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组疾病认知度比较 分

2.2 服药依从性 干预前两组服药依从性相比差异无统计学意义(U=0.487,P=0.627)；干预后两组服药依从性高于干预前，且观察组高于对照组(U=6.688,P<0.001)，见表3。

表3 两组服药依从性比较 例(%)

2.3 自我管理能力 干预前两组自我管理能力相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组自我管理能力高于干预前，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组自我管理能力比较 分

2.4 应对方式 干预前两组应对方式相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组应对方式优于干预前，且观察组屈服、回避评分低于对照组，面对评分高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组应对方式比较 分

2.5 希望水平 干预前两组希望水平相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组希望水平高于干预前，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组希望水平比较 分

2.6 护理效果满意度 观察组可靠性、移情性、有形性、保证性、反应性5个维度评分高于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 两组护理效果满意度比较 分

3 讨论

慢性乙肝是我国严重公共卫生问题，2002年卫生部统计，我国乙型肝炎患病率为277/万，而年发病率为95/万[9]。HBV感染后，临床结局存在显著个体差异，这种多样化临床表现是环境因素、遗传因素、病毒因素、个体因素相关作用的结果[10-11]。其中个体因素主要与疾病认知有关，专家指出，正确认知疾病是战胜疾病第一步，而保持良好遵医性是战胜疾病关键环节，对疾病康复具有重要意义[12]。

在我国及部分发达国家，慢性乙肝患者普遍存在健康意识欠缺、健康知识了解不足等现象，国内外医疗机构采取多种健康教育方式进行健康宣教工作，如护理程序教育、情景模拟教育、看图对话教育、反思性教育、聚焦解决教育等，但目前所用教育方式多存在患者依从性不足、理解度低、单向性等问题，难以达到理想教育效果[13-14]。随护理学深入发展，健康教育模式发生巨大变化，回馈理论作为控制论的极其重要概念已广泛应用于医疗健康宣教服务中，回馈能将信息回传，施教者对被教者回传信息作出分析、校正及优化，对理解错误或偏差之处进行纠正和再教育，直至被教者完全掌握[15-16]。而基于回馈理论下的多元文化健康教育是将健康教育内容更加丰富化、多元化，从多角度出发，使患者完全掌握疾病知识，提高对疾病的全方位认知度[17-18]。本研究显示，基于回馈理论的多元文化健康教育有助于提升慢性乙肝患者疾病认知度，改善自我管理能力，增强服药依从性。分析原因在于：乙肝作为一类慢性疾病，要求患者日常生活中合理饮食、科学运动、遵医嘱用药、做好自我及他人防护工作，这一过程需较高的疾病认知水平和自我管理能力，而基于回馈理论的多元文化健康教育通过多元化健康教育方式展开，相比常规教育模式，具有教育方式多元化、教育内容丰富化等优势，有助于提升患者学习积极性；施教后回馈理论指导下，展开效果评价、健康知识澄清与纠正，能及时更正不正确认知，加深知识记忆，提升疾病认知度；高水平疾病认知是自我管理能力提升的基础，可增强自护能力，强化依从性，做到遵医嘱用药。

慢性乙肝具有病程长、易反复、治疗周期长、传染性等特点，不利于日常工作和生活，影响人际关系，并存在肝纤维及肝癌风险，这些因素均可产生各种心理应激反应，导致消极面对，希望水平下降[19-20]。刘珩等[21]研究指出，肝癌患者生活质量普遍处于中等水平，而希望水平较高者，多采用面对应对方式，其生活质量水平处于较高水平，因此护理人员应从希望水平、应对方式等角度出发，给予针对性措施。基于此，本研究采用基于回馈理论的多元文化健康教育发现，慢性乙肝患者希望水平明显提升，应对方式发生显著变化，主要采用面对方式应对疾病和生活。原因可能是基于回馈理论的多元文化健康教育通过多形式、多内容健康知识教育能增加患者疾病知识科学认知度，正确面对疾病；并使其认识到遵医嘱积极用药、保持良好心态及生活方式，可增强机体抵抗力，达到疾病转归目的，有助于提升患者希望水平，以积极态度面对疾病。此外，护理效果满意度是衡量医疗机构护理模式有效性和可行性重要指标[22]，本研究显示，接受基于回馈理论的多元文化健康教育者对护理效果满意度均有较高评价，得到慢性乙肝患者广泛认可和满意。乙肝是HBV感染者，具有较强传染性，临床健康教育工作中，需注重家属自我保健和防护宣教，加强传播途径宣传工作，做好个人防护，降低HBV感染风险，创建美好健康生活环境。

综上所述，基于回馈理论的多元文化健康教育能提升慢性乙肝患者疾病认知度，增强服药依从性，强化自我管理能力，以积极态度面对疾病，协助其建立对疾病治疗和生活的希望，进而提升护理效果满意度。