子午流注纳支法穴位贴敷在肝肾亏虚型腰椎管狭窄症病人护理中的应用研究

蒋玉倩，陈祖琨*，陈春艳，袁自仙，孔先云，拜 萍，钱光琴

1.云南中医药大学第二附属医院，云南650200；2.云南中医药大学第三附属医院

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，引起马尾及神经根受压而产生相应临床症状的疾病。病人主要表现为缓慢发生的、持续性下腰痛和腿痛、间歇性跛行、腰部过伸、行动受限[1]。发病率为1.7%～10.0%[2]，病人多为老年人，在腰椎病中居第2 位[3]。腰椎管狭窄症多起病隐匿，病程迁延，症状和体征并不一致[4]，早中期往往不具备手术指证，多采取非手术治疗方式[5]。调查显示，穴位贴敷在腰腿痛治疗时具有优势，大量临床研究证实其疗效确切[6]。《黄帝内经》记载“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”，强调疾病治疗时间对病情转归的重要作用。子午流注理论是从时间角度研究人体脏腑、经络、气血流注盛衰规律的一种理论。临床研究多从穴位选择和药物入手，较少涉及取穴时间对临床效果的影响。本研究运用子午流注纳支法因时取穴进行穴位贴敷，观察其对肝肾亏虚型腰椎管狭窄症病人功能障碍及疼痛的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取云南中医药大学第三附属医院骨伤科2018 年12 月—2019 年9 月收治的肝肾亏虚型腰椎管狭窄症住院病人68 例。纳入标准：①年龄≥40 岁；②符合北美脊柱协会2011 年拟定的退变性腰椎管狭窄症诊疗指南诊断标准；③符合第10 版《中医内科学》制定的肝肾亏虚型证型诊断标准。采用计算机产生随机数，与已编号的病人对应，按随机数排序，前34 例病人分入观察组，后34 例病人分入对照组。干预过程中无失访与脱落，两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 干预方案 盲法设计：本研究的实施者及资料收集者由不同研究人员承担，对实施者、研究对象、资料收集者实施盲法，避免实施性偏倚和测量性偏倚。基础治疗：两组病人西医治疗选取相同的给药方案；中医以调补肝肾、通络止痛为法；均给予骨科常规护理，避免风寒，慎起居。

1.2.1.1 观察组干预方法 在基础治疗基础上，采用子午流注纳支法穴位贴敷。取穴时辰：在经脉流注肾经之酉时施术，结合昆明日地时间[7]，在15:48～17:48开穴，并完成所有穴位贴敷。穴位选择：①择时开穴，复溜穴。②俞募配穴，如肾俞、京门、肝俞、期门、阿是穴。贴敷药物：医院自制骨伤科穴位敷贴（组方包括独活、制川乌、制草乌、当归、川牛膝、赤芍、桑寄生、防风、白芥子等）。由经过统一培训的护理人员遵循子午流注取穴时间，按照穴位贴敷操作流程及规范进行纳支法穴位贴敷。操作前观察皮肤情况，确认有无皮肤疾病、皮肤破溃。协助病人取坐位，用75%乙醇棉球擦净穴位局部，乙醇过敏者使用生理盐水棉球擦净，将制好的穴位敷贴固定于穴位处，双侧贴敷。操作后妥善安置病人，取舒适体位，整理用物，洗手并记录贴敷时间、病人的反应等。贴敷4～6 h 后取下。每日1 次，5 次 为1 个 疗 程，共 治 疗2 个 疗 程。

1.2.1.2 对照组 在基础治疗的基础上，实施常规穴位敷贴治疗，选用临床常用穴位，根据中国中医药管理局下发的《中医护理方案》及人民卫生出版社出版《针灸推拿学》，选择命门、肾俞、关元、腰阳关、气海、阿是穴。按照科室工作流程贴敷，无时间规定，药物选择、操作流程、病人体位同观察组。

1.2.2 效果评价

1.2.2.1 功能障碍 ①采用日本骨伤学会下腰痛疗效评分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[8]测评腰痛情况。总分0～29 分，3 个主观症状共9 分，3 个临床症状共6 分、7 个日常功能共14 分。②膀胱功能：分为3 个等级，依次计0 分、-3 分、-6 分；评分与功能障碍呈反比，分数越高，表明功能障碍越少。③RMDQ 腰椎功能障碍评估量表（Roland Morris Disability Questionnaire，RMDQ)[9]：由英国学者Roland 等设计，于1983 年发布。RMDQ 用于评价腰痛病人测试前24 h 内的状况，包括行走、站立、弯腰、卧床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活动8 个方面。每个问题回答“是”计1 分，“否”计0 分，总分为0～24 分，分值越高表示功能障碍越严重。

1.2.2.2 疼痛评价 采用修改版面部表情疼痛量表(Facial Pain Scale-Revised，FPS-R)[10]测评，FPS-R 由6 个水平排列的面部表情脸谱组成，从左至右表情越来越痛苦。病人指出表示其疼痛程度的面部表情脸谱，评估者依其脸谱等级评分(0～10 分)。

1.2.2.3 中医症状积分 根据国家中医药管理局中医症状诊断疗效标准（1995 版），将受试者中医主症和次症进行中医症状分级量化，积分越大表示症状越严重，并制定相应评分表。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s)或中位数（四分位数）表示；若数据满足正态分布且方差齐性时，进行t检验；若数据不满足正态分布及方差齐性时，进行秩和检验；计数资料以频数表示，进行χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果（见表2）

表2 两组病人干预前后各项指标评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 腰椎管狭窄症的中医证治 腰椎管狭窄症属中医“腰痛”范畴。《杂病源流犀烛·诸痹源流》云：“腰痛，肾气虚而邪客病也，肾虚，其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标或从本。”腰为肾之府，肾生精，精生髓，髓养骨。病人多因年老体衰，先天不足，精气失养，肾虚为本，不荣则痛；正气虚衰，邪气可干，外邪侵袭、外伤、七情为标，瘀阻经脉，不通则痛。本虚标实，互相作用，互为因果，腰痛缠绵。邓晋丰教授将腰椎管狭窄症分为实证、虚证、虚实夹杂之证[11]。实证多因寒湿、湿热、气滞、痰瘀客于经络，气血瘀滞，不通则痛，应去除病理产物，舒筋通络；虚证多因年老体弱，外伤跌扑所致，气血亏虚、肝肾亏虚，应调理肝肾，濡养筋骨；虚实夹杂，应扶正祛邪，化瘀通络。其中，肝肾亏虚证型常见，表现为主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不绝；次证：心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少苔，脉弦细数。多因病人年老体衰，肾精亏虚，腰府失养，肝肾同源，肝阴不足，对筋脉的濡养不足而致[12]。本研究中，病人年龄为70 岁左右，处于身体气血、脏腑功能和全身机能由盛转衰的时期，先天肾气不足、气化失常，导致肾气虚衰,多呈肝肾亏虚证，印证了其为好发证型[13]这一观点。故而，腰椎管狭窄症的治疗应培补肝肾，疏通经络，标本兼治。腰椎管狭窄症的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。有学者认为，保守治疗能让15%～43%的病人缓解症状，控制疾病进展，改善症状是治疗重点[14-15]。中医治疗腰椎管狭窄症常以补益肝肾为本，疏通经脉、通化瘀阻、平调脊柱为辅。庄洪认为中医药治疗可改善椎管内外血液循环，促进静脉回流；抑制炎症反应，消除水肿；松解粘连、肥厚，解除肌肉痉挛，从而有效缓解或者解除马尾神经和神经根的压迫，达到治疗目的[16]。针灸治疗可达到舒筋通络，改善病人下肢麻木、疼痛的作用。基于中医传统理论，以通络、温煦为法的护理技术，如刮痧、艾灸、中药湿敷、穴位贴敷等经临床证实确有疗效。

3.2 穴位贴敷的作用机制 穴位贴敷是中医护理中的重要技术之一[17]，最早可见于《黄帝内经·素问》。清代名医徐灵胎曾谓：“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”现代研究认为，中医经皮给药[18]，可作用于病人体表，具有无创伤、简单、易操作的特点。通过刺激人体特定的穴位，激发经络之气，以达到通经活络、调整人体机能、扶正祛邪的目的。在人体皮肤表面给药，避免了肠胃、静脉、肌肉等途径给药而产生的毒副作用和抗药性的弊端[19]。在经络学说指导下选择适当的穴位进行贴敷既可以使药物直接作用于这些阳性反应点刺激穴位，又可以通过经络联络脏腑，起到药物与穴位刺激的双重作用[20]。该方法简便廉验，病人易于接受，成果易于推广，经研究证实，为腰腿痛疾患的优势干预方法[20]。本研究，运用穴位贴敷，敷贴对照组病人肾俞、命门、腰阳关等治疗腰部疾患的常用穴位，达到了体表用药和穴位经络机制的双重作用。研究结果显示，病人疼痛及功能障碍情况较干预前有所好转。说明穴位贴敷在疏通瘀阻经络，调补肾经方面有较好的疗效。

3.3 子午流注纳支法穴位贴敷作用机制 子午流注纳支法，是古人观察自然周期现象，总结时间规律，用天人相应的理念将人体气血周流与自然界阴阳盛衰相结合的中医理念。《灵枢·痈疽》记载“经脉流行不止，与天同度，与地合纪”。解释了经脉敏感性的传递随时空变化具有周期节律这一天人相应的规律。《素问·八正神明论篇》则指出“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之”。因而选择穴位进行干预时，需遵循人体十二经气血流注顺序，把握气血流注时机及每日脏腑经络气血的盛衰开阖规律，在相应的时辰内取穴刺激，可最大限度提高穴位的主治功能。运用子午流注纳支法进行穴位贴敷，可达到顺应天时、补益肝肾，疏通经络、标本同治的效果。本研究在计算昆明当地的真太阳时后，于肾经流注的酉时，贴敷足少阴肾经之母穴复溜开穴，以应天地之气，补益肾经；是时，肾经气血旺盛，脏腑经气传输和汇聚在解剖位置上与脏腑最近的俞穴和募穴，选择肾之俞穴肾俞，肾之募穴京门；肝之俞穴肝俞；肝之募穴期门配穴贴敷，以应气血流注。虚实相应，表里同治。采用此方法进行穴位贴敷，借四时八正之气，天人相应，补益肝肾；循经脉运行流注规律，通络止痛；敷贴药物于皮肤表面，深达肌层，可祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血；结合了天人相应、经络腧穴、药物作用等三重功效。本研究结果显示：干预后5 d 观察组FPS-R 评分和RMDQ 评分低于对照组，干预后10 d 观察组FPS-R 评分、RMDQ 评分、JOA评分、中医症状评分均优于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，运用子午流注纳支法进行穴位贴敷，顺应经脉流注规律，因时施护，可达到改善症状、调补肝肾、疏经通络的作用，效果优于单纯利用穴位-经络-脏腑表里关系进行通络治疗的对照组。此研究结果与叶艳等[21]研究运用子午流注纳支法对肝肾亏虚型骨质疏松病人进行穴位贴敷的研究结果一致。

4 小结

本研究以中医理论为基础，遵循经脉气血流注规律，运用子午流注纳支法为肝肾亏虚型腰椎管狭窄病人进行穴位贴敷。结果证实，该方法可补益肝肾、平衡阴阳、通络止痛，达到减轻病人疼痛，改善腰部功能，提高病人生活质量的效果，操作简单、安全经济、易于推广。由于住院时间和条件限制，观察时间较短，纳入研究病例数较小，且仅局限于肝肾亏虚证型腰椎管狭窄病人，仍需后续延续性、多证型、大样本、多中心研究验证，总结子午流注穴位贴敷规范，推广中医护理技术。