脑小血管病患者认知功能障碍与H型高血压及脑血流动力学相关性分析

刘春燕，李勇，唐茜茜

H型高血压是指伴同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）≥15μmol/L的原发性高血压[1]。Hcy和高血压是脑血管病变发生发展的2个独立危险因素，合并存在导致脑血管病变风险的增加。临床报道表明，约半数以上的血管性认知障碍与脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）相关。CSVD的主要影像学特征为新近皮质下小梗死、脑微出血、脑白质高信号、血管周围间隙扩大、血管源性腔隙及脑萎缩[2]。经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）具有无创性及检查结果可重复性，是脑血管病的一线筛查手段。本研究通过TCD检测CSVD患者颅内动脉血流动力学，探讨H型高血压与认知障碍、脑血流动力学三者的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2020年2月菏泽市立医院神经内科收治的伴有原发性高血压的CSVD患者96例纳入研究。纳入标准：均符合《中国高血压防治指南》2018年修订版所制定的高血压标准；颅脑核磁共振检查有CSVD常用影像学标志物其中之一；无明显颅内大血管狭窄或闭塞或颈动脉狭窄；能配合完成TCD检查。排除标准：颅内有大血管的狭窄或闭塞；大面积脑梗死及特殊部位脑梗死，或有其他智能障碍、抑郁、精神疾病或失语等影响认知功能评定；服用叶酸及B族维生素者；TCD微栓子检测阳性；颞窗不穿透或颞窗显示不良。所有受试者入组前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集通过住院病历收集患者的临床资料：包括年龄、性别、吸烟、饮酒、血压水平、既往卒中等相关病史，记录患者入院后次日清晨的实验室检查结果，包括血糖、血脂、Hcy等；收集TCD数据、头颅MRI等检测结果。

1.2.2 影像学检查采用3.0T超导核磁共振进行扫描，获取T1、T2、液体衰减反转回复序列、弥散加权成像和磁敏感加权成像。扫描序列包括由2名经验丰富的影像科医生在不知晓临床资料的情况下进行MRI图像评估。1.2.3 TCD检测所有研究对象均应用德国DWL公司BOX型TCD仪进行检查。患者仰卧于检查床，采用2 MHz探头，依次检测双侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）。分别记录MCA、ACA收缩期血流速度、舒张期血流速度、搏动指数（pulsatility index，PI）、平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）等指标，计算双侧Vm、PI的平均值。

1.2.4 认知功能评估由2名经专业培训的神经科医师采用统一指导语，采用中文版蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评价患者的认知功能。

1.2.5 分组①根据血浆Hcy水平将患者分为H型高血压组和非H型高血压组。血浆Hcy＜20μmol/L纳入非H型高血压组；Hcy≥20μmol/L者纳入H型高血压组。②根据认知功能测试结果将患者分为认知功能正常（No Cognitive Impairment，NCI）组和认知功能障碍非痴呆组（Vascular Cognitive Impairment no Dementia，VCIND）组。NCI诊断标准：无认知功能减退主述；MoCA评分≥26分。VCIND患者诊断标准：患者或照料者主诉的主观认知功能损害表现，日常生活能力属于正常范围；MoCA＜26分，CDR≥0.5；结合病史及影像学特征确定认知损害与CSVD相关，但认知损伤程度尚未达到临床诊断中痴呆诊断标准[3]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；双变量间的相关性采用Person线性相关分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况

本研究纳入非H型高血压组37例，其中男17例，女20例，平均年龄（65.76±7.1）岁，受教育年限（8.3±2.1）年；H型高血压组59例，其中男39例，女20例，平均年龄（64.12±8.01）岁，受教育年限（8.2±2.6）年。纳入NCI组36例，其中男25例、女11例；平均年龄（67.46±9.85）岁，受教育年限（8.3±2.3）年；VCIND 60例，其中男42例，女18例；平均年龄（65.50±9.24）岁，受教育年限（8.2±2.7）年。2组一般资料差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 H型高血压组和非H型高血压组MoCA评分、脑血管Vm、PI值比较

H型高血压组MoCA评分低于单纯高血压组（P＜0.05），MCA-PI和ACA-PI高于单纯高血压病组（P＜0.05），2组的MCA-Vm和ACA-Vm差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 VCIND组和NCI组Hcy水平、Vm、PI值比较

VCIND组的Hcy水平、MCA-PI和ACA-PI均高于NCI组（P＜0.05），2组的MCA-Vm和ACA-Vm差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 相关性分析

经多元线性回归分析可知，Hcy与MoCA评分呈负相关（r=－0.325，P＜0.05），Hcy与MCA-PI（r=0.423，P＜0.05）、ACA-PI（r=0.396，P＜0.05）呈 正 相 关；MCA-PI与MoCA评分（r=－0.421，P＜0.05）呈负相关；而ACA-PI与MoCA评分无相关性，见表3。

表1 H型高血压和非H型高血压组参数比较（±s）

表1 H型高血压和非H型高血压组参数比较（±s）

注：与非H型高血压组比较，①P<0.05

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表2 VCIND组和NCI组参数比较（±s）

表2 VCIND组和NCI组参数比较（±s）

注：与NCI组比较，①P<0.05

?

表3 Hcy、MoCA、MCA-PI及ACA-PI相关性分析

3 讨论

血管性认知障碍中有50%由CSVD所致，已知高血压是CSVD最重要的危险因素[4]，近年来的研究表明高Hcy水平也是认知障碍的独立危险因素[5]。有研究显示H型高血压与CSVD的总负荷有关[6]，但对认知功能影响的相关研究较少。本研究结果显示，H型高血压组患者MoCA评分较非H型高血压组明显降低，VCIND组较NCI组Hcy水平明显增高，MoCA评分与血浆Hcy水平呈负相关，说明高Hcy血症与高血压协同增大发生认知功能损害的风险。

本研究采用TCD实时监测脑血流动力学的变化，可间接反映颅内脑血流灌注情况[7]。PI是反映血管内血流压力灌注情况或远端血管阻力大小的重要指标，当远端血管阻力增大时，PI值增大。本研究结果显示，H型高血压组患者MCA-Vm、ACA-Vm与非H型高血压组患者差异无统计学意义，但PI值较非H型高血压组升高。其可能的原因：Hcy可致血管内皮细胞分泌多种血管活性物质，导致内皮功能紊乱，发生小血管病变；Hcy发生氧化反应生成氧自由基对血管内皮细胞造成损伤；Hcy还能通过促进细胞内活性氧的生成，抑制血管的舒张功能[8]。因此，H型高血压可能导致小血管阻力增大，PI值升高，PI值可用于分析颅内小血管病变。

血管性认知障碍中认知功能受损与脑白质及额叶、颞叶及枕叶缺血低灌注损伤密切相关。赵静等[9]研究提示CSVD患者出现认知障碍早期无常规颅脑核磁异常改变时，已存在血管损伤及血流灌注减低等，尤其是额叶较明显。本研究主要探讨了颈内动脉系统脑血流动力学与CSVD认知功能障碍的关系，结果显示各组间MCA-Vm和ACA-Vm差异无统计学意义，但PI值差异显著。回归分析表明，MCA-PI与SCVD患者的认知障碍程度呈负相关。推测MCA-PI与CSVD患者的认知功能有关，且PI值越高，认知功能损害越严重，这与国内外大部分研究结果相一致。Chih-Ping Chung等[10]发现PI值的升高涉及AD的早期发病，可能成为预防或延缓AD发病的治疗靶点。Marianne Altmann等[11]发现PI值的升高可能与腔隙梗死患者的认知领域功能损伤有关。刘芳芳等[12]研究发现脑白质病变患者其收缩期峰值流速、血管阻力指数与病变分级呈正相关，全脑血流灌注量减少，小血管也会受阻。另外几项研究发现阿尔茨海默病患者的大脑动脉（主要是MCA）与无痴呆的受试者相比的，PI值更高[13]。目前PI影响认知功能的具体机制并不十分清楚。有研究[14]表明MCA的PI值增加可能引起脑小血管损害，如内皮功能障碍和血脑屏障损伤，从而导致相应的脑部供血区域长期处于低灌注状态，逐渐出现认知功功能降低。本研究并未发现患者ACA-PI与MoCA评分之间具有相关性。推测可能原因是因为MCA其走向平直变异少，探测结果准确率高，而ACA因血管本身存在变异，可能影响了准确率；也可能因为样本量较小，干扰了研究结果的准确性。

综上所述，本研究结果提示，在H型高血压患者中，血浆Hcy水平可能是促进和加重认知功能障碍的重要因素，PI值可考虑作为反映深部小血管病变及认知障碍的重要指标，应用TCD探测MCA的PI可能具有重大意义，积极控制高血压病患者血浆Hcy水平、运用药物降低PI值可能推迟脑小血管认知功能障碍的发生或延缓其发展。