躁动患者约束方案在颅脑损伤躁动患者的临床应用

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是指非脑组织本身病变而是由外力所导致的脑功能改变和(或)脑组织的病理学损伤[1]。躁动则是颅脑损伤患者的一个常见的临床表现，据资料显示，约有27.68%～46.33%的急性颅脑损伤患者出现躁动症状，住院的颅脑损伤患者中发生躁动的约有27.84%[2]。躁动常导致脑灌注异常、颅内出血加重等继发性脑损害以及引起意外拔管、皮肤损害等不良事件的发生[3-4]，并可加重继发性脑损伤,引起意外伤害，是神经外科常见的棘手问题之一[5]。因此，为防止病员自伤等不良事件的发生，对于颅脑损伤躁动患者进行有效的保护性约束显得十分迫切[6]。然而，过度约束、不恰当的约束现象普遍存在，不仅不能预防患者发生意外事件，反之还可能使患者烦躁、谵妄加重，甚至出现患者自伤，导致患者病死率和住院费用的增加[7-9]。因此，科室应加强对住院的颅脑损伤躁动患者进行合理规范的约束管理。我院神经外科针对科室现目前约束存在的具体问题，参考大量文献，构建了颅脑损伤躁动患者约束方案，主要是为护理人员对躁动患者进行合理的约束护理提供依据，减少约束并发症及意外事件的发生。将此约束方案应用于临床，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2018年10月至2019年12月期间入住某三甲医院神经外科的62名颅脑损伤躁动患者，使用随机数字表法，单数为对照组（31例），双数为实验组（31例）。对照组男20例，女11例；年龄24-68岁，平均（46.52±5.17）岁。观察组男17例，女14例；年龄25-67岁，平均（46.58±5.34）岁。两组的一般资料无差异（P>0.05），可作比较。

（1）纳入标准：①诊断为颅脑损伤且CT提示颅脑损伤的患者[2]。②年龄≥14岁。③住院期间出现躁动症状的病人，MASS评分≥5分。④病员或家属签署约束知情同意书。⑤约束处皮肤完好，肢端循环可。

（2）排除标准：①合并空腔和（或）实质脏器严重联合损伤或全身严重疾病。②精神类疾病患者。③肢体严重损伤无法约束者。

（3）脱落标准：①中途病员死亡。②家属放弃参与本研究。

1.2 方法

（1）对照组：①按照躁动患者约束一般护理常规进行护理；②在交接班时重点交接躁动患者，各班进行严格床头交接班，并将约束患者记录在交接班上，晨交班时重点交接躁动患者；③管理好患者各个管道，保持管路通畅，对人工气道的患者予以及时吸痰，及时评估患者管道状况，尽早拔管；④按分级护理要求每班护理人员按时巡视患者，重症病员严密观察患者病情，对患者出现的躁动症状进行及时处理，若有患者出现突然躁动或者躁动症状加剧需仔细查找原因，若患者因便秘、腹泻、尿路不畅、高热、出汗等原因导致病员躁动，需及时解除这些因素。除外这些因素仍找不到患者躁动原因需及时通知主管医生并配合医生做好病员及家属的解释安抚工作；⑤患者的三短六洁等基础护理和专科护理要做好，尽量满足患者的合理需求；⑥安全防范措施要到位，及时拉好床档，正确使用床刹，保持床单元清洁干燥，及时更换污染被服，保持病房干净整洁，温湿度适宜，将物品放置在患者易取处，禁止在病房内放置棱角分明的危险物品如水果刀、剪刀等；⑦必要时家属陪护。

（2）实验组：在常规护理的基础上，应用躁动患者约束方案进行护理：①构建颅脑损伤躁动患者约束方案：组织科室科研小组（包括主管护师6名，护师8名），查找文献，发现杨晶等[10]结合肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)、肌力分级以及导管危险分级设计的约束评估量表能够为我科颅脑损伤躁动病员的约束评估提供理论依据，以此，讨论并制定了颅脑损伤躁动病员约束方案及约束流程图。②在全科开展约束方案的培训：对全科护士进行约束方案的学习与培训，培训内容主要包括：约束评估量表（见表1）、约束方案（见表2）、约束流程图（见图1）、约束操作流程等，并进行考核，要求人人过关。将约束方案及流程图放置于各组项目栏上，便于护士及时查看。在进行约束方案的实施过程中，严格按照约束方案对颅脑损伤躁动患者进行评估及护理，做好动态的观察。③质量控制：科室责任组长每天检查组内责任护士约束病员方案的落实情况，对发现的问题及时告知责任护士并令其整改，质控护士及护士长随机抽查（每周≥2次）颅脑损伤躁动病员的约束现状，出现与约束方案不符时，与其进行约谈，同一个人若超过2次就进行再次培训，重新考核。科内定期组织人员进行讨论约束方案在躁动病员的实施过程中所遇到的问题，不断完善约束方案，并组织全体人员共同学习，及时进行整改。

1.3 评价指标

（1）比较两组病员在约束期间约束合并症的发生率，包括：意外拔管、皮肤损伤、末梢循环障碍等。

（2）统计两组患者或其家属的满意度，使用院内通用的满意度调查表，Likert5级评分法作为调查方式,其中很满意5分、满意4分、一般3分、不满意2分、很不满意1分[12]。本次总计发放问卷62份，对照组收回31份，实验组收回30份，一份病员家属放弃答卷，其余均为有效问卷，回收率98%。

表1 约束评估量表

表2 约束方案

图1 约束流程图

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。等级资料采用例数(n)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用n(%)表示，组间比较采用卡方(χ2)检验；检验水准（α）为0.05。

2 结果

2.1 两组颅脑损伤躁动患者约束意外事件的发生情况对比

两组颅脑损伤躁动患者约束合并症发生率卡方检验比较，意外拔管发生率、末梢循环障碍差异有统计学意义（P<0.05），即可以认为对照组意外拔管及末梢循环发生率高于实验组。皮肤损伤差异没有统计学意义（P>0.05），详情见表3。

2.2 两组颅脑损伤躁动患者或其家属的满意度对比

两组满意度秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05），即实验组满意度好于对照组，详情见表4。

3 讨论

神经外科躁动患者常因脑部受损，其运动中枢不能有效控制自主行为，因此，常伴有不同程度的躁动表现。研究表明，急性颅脑损伤病人出现躁动症状的约占27.68%～46.33%，从而导致不良事件[如非计划性拔管（UEX）]发生，安全隐患极大[13]。有资料显示，非计划性拔管事件发生后重新置管的病人的病死率可高达25%，这就导致了病人痛苦程度的增加，住院天数的延长，住院成本提高，形成医疗隐患，还加大了医务人员的工作量[14]。保护性约束是作为保护病员的一种手段,是防止病员自伤或伤人、也是保障病员安全的重要措施。但是在临床工作中，约束也存在诸多问题：脑外科护士对于约束的认知不足，王冲等[15]曾调查过神经外科护理人员关于约束相关知识、使用约束的态度和行为，其发现调查者关于约束使用方面的答对率仅占总比例的39.5%，而关于约束相关知识的答对率约为71.94%。由此可见，作为约束主体的护理人员普遍缺乏约束的相关知识；约束时间过久；约束工具使用不当；对约束的使用及解除指征的不明确也是现目前科室存在的问题。一般躁动患者作为神经外科的重点关注人群，护理人员更多的是追求病员的生命安全，也没有具体的评估标准，护理人员更多的是凭借自身经验来判断病人是否需要约束，这就导致了临床上约束质量的参差不齐。为解决这些问题，我科引用了杨晶等设计的约束评估量表作为评估标准，设计了躁动患者约束方案，从病员的意识程度、躁动分级、肌力状态、导管风险等判断病员分属哪一种约束等级，按照等级分别给予具体的约束措施，并且还制定了严格的约束流程，修改了约束的操作流程，培训并考核科室所有层级的护理人员。约束方案为临床护士提供了指导，杜绝了约束的滥用，让他们能够合理使用约束工具，有利于规范护士的行为，同时，也减轻了病人的痛苦。本研究显示，约束方案的使用，能够降低约束合并症的发生，提高约束的护理质量。

表3 两组颅脑损伤患者约束合并症的发生率比较

表4 两组患者家属的满意度比较

保护性约束是指住院患者在任何医疗机构的任意场所,无论使用物理的、机械的设备或材料加诸于患者身体使其不易移动，达到患者活动或不能正确使用身体自由的目的[16]。虽然在约束前都征得了病人或家属同意，但是，约束造成病人的不适感、约束时间过长、约束合并症的发生都导致了病人及家属的不满意。约束方案的使用，规范了约束的使用及停止指征，要求护士对约束病员及时、动态的观察及评估，提高了约束巡视的力度，加强与病员及家属的沟通及解释，增加了病员及家属对约束的认识程度，躁动患者约束方案还大量使用约束的替代方案，使约束时间减少，约束合并症的减少。能够有效地减轻患者及家属的顾虑，使患者及家属在约束期间的满意度得到提高。

保护性约束作为颅脑损伤躁动患者重要的临床手段之一，其规范性及安全性是护理质量安全的重点。颅脑损伤躁动患者约束方案的构建及应用为临床护士提供指导，让临床护士能够合理的对患者进行评估，对不同的躁动患者采取针对性的约束措施，缩短了约束时长，减少约束合并症的发生，提高了病员及家属的满意度。