保留残端对前交叉韧带重建术后恢复的临床意义

（台山市人民医院 骨二科，广东 江门 529200）

0 引言

随着社会发展，我国人民户外活动以及运动不断增多，年轻患者运动损伤发病率呈逐年升高趋势，其中，膝关节前交叉韧带损伤比较常见。关于前交叉韧带损伤，治疗方法包括保守疗法与手术疗法，保守疗法的适应症较窄，容易发生并发症。手术疗法中，关节镜下重建是治疗前交叉韧带损伤的主要手段[1]。前交叉韧带重建术的手术方法较多，面临着移植物和固定方式等多方面的选择。虽然手术方式不断改进，但部分患者的临床疗效仍然欠佳，可能引起膝关节持续性疼痛，增加残留膝关节前向不稳定性，影响预后[2]。关节镜下保留残端加固重建膝关节前交叉韧带，有助于更早恢复患者膝关节的稳定性与运动能力，近期疗效比清除残端重建更好，且可减少前交叉韧带损伤后残端所致的伸膝受限现象[3]。为了探讨保留残端对前交叉韧带重建术后恢复的临床意义，我们做了相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2018年4月至2020年12月期间，选择我院收治的前交叉韧带损伤患者共20例。根据随机数表法进行分组，设为保留加固组与单纯保留组，每组10例。入组标准：①符合前交叉韧带损伤诊断标准，经MRI、膝关节镜等检查确诊；②自愿参与本研究，签署有知情同意书；③本研究得到医院伦理委员会的批准及同意。剔除标准：①后交叉韧带损伤、复发性髌骨脱位患者；②合并有其他韧带损伤患者；③严重心肝肾功能不全者；④手术禁忌症者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥失语失聪、无法正常交流者；⑦精神障碍患者。两组患者基本资料比较显示无统计学意义（P>0.05），有可比性，详见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

单纯保留组10例行前交叉韧带残端保留、半腱肌韧带重建术，按照常规方法操作即可。

保留加固组10例行前交叉韧带残端加固半腱肌韧带重建术，操作方法如下：（1）关节镜置入及检查。经由膝关节前外侧入路，切开皮肤1-2cm，使用套管带钝头穿刺进入至关节腔，将钝头针芯拔出，在进水接头处连接灌注0.9%生理盐水溶液，扩张关节腔，于套管内插入关节镜，连接好冷光源和摄像头。此时，显示屏上可观察到关节内的情况，按照顺序对膝关节各部位损伤情况进行探查，通过探针测试前交叉韧带张力，发现损伤位置，并且查看是否存在半月板或者侧副韧带损伤。（2）腘绳肌肌腱的获取。从胫骨结节内侧左切口约3cm，应用小直角钳和组织剪，分离半腱肌或股薄肌肌腱附着点，套入取腱器，一边推一边旋转，取出半腱肌腱或股薄肌腱，取下的肌腱在肌腱制作台上根据需要编织成合适的长度，一般直径>8mm，长度8cm左右。（3）建立胫骨隧道。在关节镜的辅助下，应用胫骨定位器，对准前交叉韧带胫骨下止点，胫骨嵴与胫骨内缘的中点处为胫骨隧道的开口点。经由胫骨结节内侧45°，使用电钻钻入2.5mm克氏针，选择和移植肌腱胫骨端直径匹配的空心钻，沿着克氏针方向，扩大胫骨隧道。（4）建立股骨隧道。指导患者保持屈膝90°，经由胫骨隧道，置入股骨定位器，尖部对准股骨外髁后侧皮质，屈膝110°。钻入克氏针（直径4mm），穿透股骨外髁，将定位器撤除，使用和移植肌腱股骨端相匹配的空心钻，扩大股骨隧道，约3-4cm深。（5）移植物的植入和固定。对肌腱胫骨端和股骨端的直径进行测量，使用带尾孔导针，经由胫骨隧道，把移植肌腱拉入至关节，股骨端至少2.5cm在骨道中，股骨端缝线穿过纽扣钢板，固定在股骨外髁皮质上，股骨端使用生物可吸收界面钉，固定在胫骨前面皮质上。若是伴有半月板、侧副韧带或者胫骨平台骨折，需一并处理。（6）缝合、包扎。完成操作后，对重建韧带的张力以及膝关节活动度进行检查，冲洗关节腔，对皮肤切口进行缝合，予以弹力绷带进行加压包扎处理。

1.3 观察指标

（1）根据国际膝关节文献委员会膝关节评估表（The international knee documentation committee knee uation form，IKDC）[4]评价患者膝关节功能，共包括10个条目，总分值100分，得分越高提示膝关节功能越好。

（2）根据膝关节Lysholm评分标准[5]，评价患者的膝关节功能，共涉及跛行、疼痛、肿胀、下蹲、支撑等8个项目，总分100分，得分越高说明患者的膝关节功能越好。

1.4 统计学方法

所有分析采用SPSS l9.0软件完成。计量资料以均数±标准差表示，显著性检验采用t测验，计数资料显著性检验采用χ2测验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 IKDC评分

比较两组患者的IKDC评分，术前无明显差异（P>0.05），术后保留加固组IKDC评分高于单纯保留组，差异显著，有统计学意义（P<0.05），如表2所示。

2.2 Lysholm评分

比较显示，两组患者术前的Lysholm评分无统计学意义（P>0.05），保留加固组术后Lysholm评分高于单纯保留组，有统计学意义（P<0.05），如表3所示。

表2 两组患者术前与术后的IKDC评分[±s，分]

表3 两组患者术前与术后的Lysholm评分比较[±s，分]

表3 两组患者术前与术后的Lysholm评分比较[±s，分]

3 讨论

前交叉韧带损伤（anterior cruciate liganment，ACL）是常见膝关节运动损伤，导致膝关节不稳，若是未能及时治疗，可能造成关节反复扭伤，导致关节软骨与半月板等结构损伤[6]。保留残端纤维的ACL重建是一种恢复膝关节稳定性的可靠方法,但保留残端可引起股骨髁间窝与前交叉韧带残端碰撞、卡压，从而导致伸膝受限[7]。现在，前交叉韧带保留残端韧带重建术已成为治疗膝关节前交叉韧带损伤的主流方式，但残端如何处理仍无定论[8]。关节镜下保留残端加固重建膝关节前交叉韧带能更早地恢复患者膝关节的稳定性及运动能力,近期疗效优于清除残端重建并减少前交叉韧带损伤后残端引起伸膝受限的发生情况[9]。前交叉韧带残端加固半腱肌韧带重建术通过在传统关节镜下前交叉韧带重建术基础上，对前交叉韧带残端予以保留，并与重建韧带编制缝合加固，既保留前交叉韧带残端，有利于移植肌腱的准确定位及移植肌腱的再血管化和本体感觉的早期建立，又加强重建韧带的强度，而且减少前交叉韧带残端因重力原因堆积于胫骨止点表面及残端过长漂浮于关节腔内引起髁间窝碰撞的发生[10]。本次研究比较发现，保留加固组术后的IKDC评分、Lysholm评分均高于单纯保留组（92.36±4.12 VS 83.17±3.98；91.07±8.64 VS 80.64±7.21），提示前交叉韧带残端加固半腱肌韧带重建术在改善前交叉韧带损伤患者膝关节功能方面作用更显著。

综上所述，相比前交叉韧带残端保留、半腱肌韧带重建术，前交叉韧带残端加固半腱肌韧带重建术治疗前交叉韧带损伤的效果更明显。当然，本次研究样本例数少，且观察指标少，代表性不强，故而还需临床进一步探讨研究，为前交叉韧带损伤的治疗提供借鉴。