1例感染性心内膜炎伴肺部感染的病例分析和药学监护

吴兰元

摘要：目的 通过临床药师参与药物治疗实践，保障药物治疗的安全性和有效性。方法 临床药师积极参与一例感染性心内膜炎伴肺部感染患者的治疗，分析总结给药方案、药物治疗特点和药学监护，评估疗效。结果 临床药师与医师合作，发挥了自身专业特点，提高药物疗效，避免不良反应的发生，增加用药依从性。结论 临床药师参与药物治疗，保障用药的安全、有效。

关键词：感染性心内膜炎;肺炎;抗感染;药学监护;利奈唑胺

【中图分类号】R563.1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）18--01

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物感染导致心瓣膜、心内膜炎症。自身瓣膜心内膜炎（NVE），除静脉药瘾所致者外，仍以链球菌科细菌为主，但所占比例较早年略有所下降，目前链球菌科细菌占NVE病原菌的60%-80%，其中仍以草绿色链球菌为多见（30%-40%）[1]。据流行病学调查显示，IE患者病死率达 20%～30%，部分地区甚至高达 48.5%[2-3]。

1、病史摘要

现病史：患者，男性，56岁，因检查发现心电图异常1月，发热5天于2019年9月3日入院。8月2日当地医院心电图：窦性心律，V1-V3导联呈QS型，左室高电压，ST-T改变心脏彩超：左房室增大，节段性室壁运动异常，主动脉瓣增厚、钙化，中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒缩功能轻度降低。当时有咳嗽、咳痰，左肩背部疼痛，头痛，考虑“1.支气管炎 2.冠心病”，予抗炎、止咳、化痰、冠心病二级预防等治疗，症状稍缓解。8月29日患者出现反复发热，最高体温39℃，自行服用布洛芬后，体温可降至正常。为进一步诊治至我院就诊，门诊拟“冠心病”收入院，自发病以来，精神、睡眠可，食欲一般，大小便正常，近3月体重减轻7kg。

既往史：近半年反复干咳，曾在当地医院诊断慢性支气管炎、冠心病，具体诊治过程不详。

入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化心脏病2、感染性心内膜炎？ 陈旧性心肌梗死3、慢性支气管炎？体格检查：T：36.8℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：100/64mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，心律齐，主动脉瓣区可闻及Ⅱ-Ⅲ收缩期杂音。余查体无特殊。

2.诊疗经过：

患者入院完善相关检查，5/9经验性使用青霉素640万U q8h联合阿米卡星0.2g q12h静脉滴注抗感染治疗。9月9日起再次出现持续低热，体温波动在38.5℃左右，复查炎症指标较前上升，查胸部及颅脑CT提示1.两肺炎症;2.两肺肺水肿;两侧胸膜腔、心包积液;3.心脏增大;4.冠状动脉、主动脉硬化;5.左侧枕叶及额颞叶脑梗死。予修正诊断：1.感染性心内膜炎 主动脉瓣脱垂、主动脉瓣中度狭窄并关闭不全2.两肺炎症 双侧胸腔积液3.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能II级4.脑梗死。予限制液体入量、记24h出入量、补充营养等处理。10/9血培养提示：革兰阳性球菌：草绿色链球菌（三次血培养，双侧双瓶），对青霉素敏感，MIC值<0.1。15/9患者仍持续发热，予加用万古霉素1g q12h抗感染，继续予雾化排痰等对症支持治疗。16/9患者出现双下肢水肿，考虑心功能不全予利尿，复查电解质，维持内环境稳定，继续予雾化排痰等对症支持治疗。18/9患者症状好转，停青霉素及阿米卡星。19/9患者咳嗽、咳痰较前加重，复查胸部CT提示两肺炎症较前加重，胸腔积液较前增多。予加用舒普深2g q12h加强抗感染。26/9患者炎症指标下降，但体温峰值较前上升（复查万古霉素血药浓度15.8mmol/l），不除外感染性心内膜炎控制不佳、肺炎进展可能，请临床药师会诊将头孢哌酮钠舒巴坦钠升级为美罗培南0.5g Q8h加强抗感染治疗。30/9临床药师再次会诊后停用万古霉素（万古霉素浓度达到27.6mg/L），改为利奈唑胺0.6g ivd q12h继续抗感染。7/10患者体温正常，考虑感染控制可，予停万古霉素、美罗培南，降阶梯为头孢曲松+左氧氟沙星抗感染，患者感染控制良好，于17/10送手术室在全身麻醉下行主动脉瓣置换术，手术过程顺利，术后安返病房。术后给予抗炎，止血、营养支持等治疗，患者逐渐好转。22/10，病情稳定，办理出院。

3、分析和讨论

患者入院白细胞计数10.34×109/L，中性比77%;有慢性支气管炎、冠心病病史，心电图异常一个月余、体温38.9℃、超声心电图异常：主动脉瓣脱垂并多发绒状稍强回声附着（考虑为感染性心内膜炎并赘生物形成可能性大）+主动脉瓣中度狭窄并中度关闭不全;符合感染性心内膜炎Duke标准的一项主要标准和3项次要标准，感染性心内膜炎诊断成立。

根据《2015+AHA科学声明：成人感染性心内膜炎的诊断、抗菌治疗及并发症管理》青霉素中加入硫酸庆大霉素对草绿色链球菌（VGS）和溶血性链球菌（Bovis）有协同杀灭作用，感染性心内膜炎首选的是青霉素G1200-1800万U/d iv，分4—6次或连续注射[4]。采用抗菌药物治疗原则是杀菌、联合、大量、静脉、长程（一般4—6周）[5]。药学监护：注意监测患者的耳毒性、肾毒性，电解质，继续追踪血培养结果，密切观察患者病情。

9月10日血培养提示：草绿色链球菌（双侧双瓶，3个部位）。药敏结果提示：对青霉素G、左旋氧氟沙星、头孢曲松、万古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感;对克林霉素、紅霉素耐药，MIC≤0.064。血培养出草绿色链球菌，明确致病菌，结合CT，伴有肺部感染，至9月15日感染指标仍高，考虑抗感染失败。药学监护：监测血药浓度及炎症指标、肝肾功能、电解质，观察患者病情，及时调整用药方案。

9月16日，患者咳嗽较多，伴明显畏寒发热，体温波动在38.5℃，白细胞14.74，中性比81.2%。抗感染治疗效果欠佳，予加用万古霉素1g q12h抗感染。药学监护：监测肾功能和万古霉素血药浓度（万古霉素宜滴注1h以上，以防红人综合征）;18/9患者症状好转，停青霉素及阿米卡星。

9月19日，咳嗽、咳痰较前加重，复查胸部CT提示两肺炎症较前加重，胸腔积液较前增多，考虑肺部感染控制不佳，予加用舒普深2g ivd q12h加强抗感染。药学监护：监测凝血酶原时间，以防因维生素K缺乏导致的凝血功能障碍。

9月26日，患者仍反复发热，咳嗽咳痰仍明显。最高体温38.9℃，CT片较入院时有所进展。复查万古霉素血药浓度15.8mg/l。临床药师建议升级予美罗培南0.5g ivd q8h联合万古霉素1.0g ivd q12h抗感染治疗。

9月26日，万古霉素血药浓度（27.6mg/L），临床药师会诊，建议使用美罗培南0.5g ivd q8h联合利奈唑胺0.6g ivd q12h抗感染治疗。治疗2天后体温逐渐恢复正常，无反复。

利奈唑胺对比万古霉素治疗感染性心内膜炎病人的效果观察及安全性分析：恶唑烷酮类抗菌药物是第三类全合成抗菌药物，利奈唑胺是第一个也是目前惟一获准应用于临床的嗯唑烷酮类抗菌药物。利奈唑胺治疗老年感染性心内膜炎的安全性和耐受性均优于万古霉素。与万古霉素相比，利奈唑胺的优势在于其作用于细菌50S核糖体亚单位，在翻译起始阶段，抑制核糖体与mRNA连接，阻止形成70s起始复合物，抑制细菌蛋白质合成，而不影响肽基转移酶活性。利奈唑胺治疗老年感染性心内膜炎具有疗效高、耐受性和安全性好的优势，是治疗感染性心内膜炎老年病人的良好选择[9]。综上所述，利奈唑胺的药动学和药效学，其分子量小、脂溶性较高、组织穿透能力较好，在老年感染性心内膜炎疗效（细菌清除率等）、安全性及耐受性都优于万古霉素。

4总结体会

在感染的治疗过程中，准确、及时的抗感染治疗是十分重要的，感染性心内膜炎难以控制感染。在本病例治疗中，根据抗菌药物PK/PD理论调整治疗方案和给药剂量，给予合理建议，与多学科联合协作，使治疗安全有效，促进了合理用药，为患者提供更为安全有效的药学服务。

参考文献：

[1]汪复，张婴元，实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社，2015，603-612.

[2]张亚平，侯激流，张军，等.感染性心内膜炎患者病原菌分布及心功能指标与感染相关指标表达研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（6）：1251-1254.

[3]刘荻萩，李艳华，蔡雪辉，陈维多.链球菌对抗生素产生耐药性的作用机制[J].国外医药（抗生素分册），2007（03）：103-107.

[4]国家卫生计生委医政医管局/国家卫生计生委合理用药专家委员会， 国家抗微生物治疗指南（第2版）.人民卫生出版社

[5]黃仲义.利奈唑胺在临床治疗中的药代动力学和药效学[J].中华内科杂志，2013（03）：251-253.