黄倩倩,王亚栋,徐倩倩,刘凤悦
(1.山东大学齐鲁医院骨外科,山东 济南,250012;2.山东大学齐鲁医院器官移植科)
急性胆囊炎是临床常见病,如果未得到及时有效的治疗,炎症往往会逐渐加重,扩张、缺血、感染等因素共同作用,可导致单纯性炎症、化脓性炎症甚至穿孔、胆囊周围脓肿、感染性休克的发生。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前广泛应用的微创外科技术,在手术创伤、术后恢复方面具有传统开腹手术无法比拟的优势。急性胆囊炎病情发展至化脓性胆囊炎,容易造成胆囊周围炎症水肿严重、解剖关系不清,此时行LC容易造成肝脏及胆总管损伤。因此,对于此类胆囊炎,一般建议行胆囊大部切除术[1-3],只需切除胆囊游离面,保留肝脏面胆囊壁并用电刀烧灼破坏黏膜,然后将胆囊管残端缝合。但这种情况下胆囊壁水肿、质脆,胆囊管残端实际上很难缝合关闭,强行缝合不仅增加手术时间,也增加了出血与胆总管损伤的风险。为探讨更为安全、微创的胆囊管处理方式,我们为34例急性化脓性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术,效果满意。现将体会报道如下。
1.1 临床资料 回顾分析2011年11月至2021年1月我科行腹腔镜胆囊大部切除胆囊管旷置术治疗的34例急性化脓性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准:具有明显的腹痛、高热症状,术前经体检、B超或CT检查,明确诊断为急性化脓性胆囊炎合并胆囊结石。排除标准:(1)一般情况差,伴有严重心肺功能障碍,不能耐受手术;(2)合并胆总管结石;(3)伴有急性梗阻性化脓性胆管炎。共入组34例患者,41~81岁,男20例,女14例;14例病程<72 h,20例病程超过72 h。术前行抗生素治疗19例。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准。
1.2 手术方法及护理配合 (1)手术方法:采用气管插管全身麻醉,患者取头高及右侧高卧位,经脐部做1 cm切口,置入腹腔镜,分别于剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线穿刺1 cm、0.5 cm、0.5 cm Trocar,首先分离胆囊与周围粘连,分离过程中应注意勿损伤结肠,建议采取钝性分离的方式,因为这种情况下虽然胆囊与结肠、大网膜粘连,但往往不致密,钝性分离即可分开,且钝性分离利于层次的显露及减轻结肠热损伤的风险。分离后助手钳夹纱布将结肠及大网膜压向下方,显露胆囊,直至胆囊壶腹,不刻意游离显露胆囊三角。然后自胆囊底部电凝钩打开胆囊,吸引器吸尽胆囊内的脓液,留取少许送细菌培养及药敏,将游离面胆囊壁紧贴肝脏自胆囊底向胆囊管方向切除,直至从胆囊腔内看到胆囊管。取净胆囊腔内结石,将肝脏面胆囊壁黏膜用电刀烧灼破坏,直至胆囊管口周围,不再游离胆囊三角,胆囊管旷置不予处理。于创面放置引流管一根并引出体外固定,将标本及结石取出,缝合关闭切口,结束手术。(2)护理配合:术前进行周全的护理准备,选择清晰度好的腹腔镜,并摆好位置,检查并确保腹腔镜主机、配件及术中器械功能完好。此类手术往往比较困难,手术时间偏长,术中易出血,因此器械护士应熟知手术过程,密切关注手术进展,主动配合手术,及时准确地递送手术器械,以使手术过程更加流畅,缩短手术时间,术后及时处理切除标本,收纳好腹腔镜器械并及时消毒保养,以备下次手术使用。
1.3 术后处理 患者术后第1天即可下床活动,观察引流液的颜色,记录每天引流量。引流液为血清样液体,24 h引流量<10 mL时,拔除引流管。如引流液为胆汁样液体,则进行引流液胆红素检查,如证实无胆漏,则拔除引流管后出院,如证实存在胆漏,则术后3 d带管出院。胆漏者符合以下两个条件可拔除引流管:(1)30 d内每天引流量小于10 mL,连续3 d以上,B超或CT检查示创面无积液。(2)每天引流量大于10 mL,经磁共振胆胰管成像或经引流管造影检查证实仅为胆囊管漏,无胆总管损伤,则于术后第30天拔除。如检查存在胆总管损伤,则需进一步根据具体情况处理。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。符合正态分布的连续变量以均值±标准差表示,不符合正态分布的连续变量采用M(P25,P75)表示。
手术均顺利完成,无一例中转开腹,手术成功率100%。手术时间55~175 min,平均(119.7±32.91)min;术中出血量10~60 mL,中位出血量25(10,30)mL;术后住院2~9 d,中位住院时间3(2,5.25)d,术后带管时间2~30 d,中位带管时间7.5(3,10)d。术后发生胆漏6例(17.6%),未发生结肠损伤、十二指肠损伤、肝脏损伤、胆管损伤等其他手术相关并发症。
急性胆囊炎炎症期胆囊三角因充血水肿导致解剖关系模糊,大大增加了肝外胆道系统损伤的风险及中转开腹的几率[4],因此,急性胆囊炎尤其急性化脓性胆囊炎曾被认为是LC的禁忌证[5],一般建议先行经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder puncture drainage,PTGBD),然后等待一段时间(一般为1~2个月),待炎症消退后再手术治疗。PTGBD是微创快速的胆囊减压方法,通过PTGBD引流,可使胆囊张力降低,体积缩小,胆汁排出体外,细菌及毒素入血减少,继而减轻全身炎症反应[6]。随着B超、CT检查的发展,PTGBD现已广泛应用于急性胆囊炎的治疗,其安全性、疗效得到肯定[7]。既往文献报道[8],PTGBD术后3个月行LC手术时间明显长于急诊腹腔镜组,中转开腹比例亦高于急诊腹腔镜组。亦有文献报道[9],PTGBD术后延期手术相较急诊LC的难度降低,手术时间、出血减少。我们在临床工作中发现,PTGBD术后延期手术并不能有效改善炎症导致的粘连、降低手术风险。起初我们认为可能是等待的时间不够,但后来发现即使等待3个月以上,胆囊周围粘连依然很重。我们分析,造成这种情况的原因主要有:(1)虽然穿刺引流后胆囊内的脓性胆汁得到引流,减轻了细菌性炎症,但胆囊内引流管对于胆囊而言也是异物,其长期存在会反复刺激胆囊,导致炎症发生,引起胆囊与周围组织粘连的持续存在。(2)引流管无法将结石引出,胆囊结石依然存在,细菌仍有可能在结石及引流管上长期存活,反复刺激胆囊,导致炎症及粘连发生。此外,长期带管引流不论是在心理还是生理上,均给患者造成了严重困扰,使其生活质量降低,同时,引流管还有脱落、堵塞及出血的风险。因此,对于急性化脓性胆囊炎,目前的观点是倾向于早期及时手术处理。因为急性炎症的存在,不论是开腹抑或腹腔镜行完整胆囊切除术风险均较高,炎症会造成胆囊三角结构不清,强行解剖胆囊三角往往会造成胆总管损伤,并且急性炎症还会造成胆总管损伤后的修补难度增加,相对于胆囊急性炎症期行LC,越来越多的学者推荐行腹腔镜胆囊大部切除术[10]。
腹腔镜胆囊大部切除术不游离胆囊三角,只是在腹腔镜下切除胆囊底及大部分胆囊体,同时取出结石。与LC相比,腹腔镜下胆囊大部切除术不游离胆囊三角,因此降低了胆总管、肝总管及右肝管损伤的风险,同时大大降低了手术难度,减少了中转开腹,但这种手术方式面临的问题主要是胆囊管的处理[11]。胆囊大部切除后胆囊管是否需要封闭,如何进行封闭,如果不封闭是否有风险,这些均是我们应考虑的问题。总体而言,大多数学者倾向于胆囊大部切除后封闭胆囊管,封闭方式有多种:止血棉封堵,医用胶粘合固定及腔镜下缝合等[12-13],但不论是医用胶粘合还是缝合,在胆囊管重度炎症、充血水肿的情况下,这些处理方式是不确切的,因为这种情况下炎症造成的解剖结构不清、组织水肿使我们很难采取有效方式对胆囊管进行确切封闭,尤其胆囊管缝合,更可能增加出血与胆管损伤的风险。此外,即使术中对胆囊管进行确切缝合,但因为组织水肿的原因,水肿消退后缝线处于松弛状态,无法达到对胆囊管的有效封闭。
因此,为降低胆囊大部切除术中胆囊管处理的难度与风险,我们对胆囊管采取了旷置的处理方式。对于行腹腔镜胆囊大部切除的化脓性胆囊炎患者,胆囊大部切除后只要探查至胆囊管开口,如果术前B超或CT证实胆囊管内无结石,则胆囊管直接旷置,不予处理。因为临床工作中我们发现,此类胆囊炎患者因为重度炎症,胆囊管基本已经自然粘连封闭,完全可不予处理。但如果术前B超或CT高度怀疑胆囊管结石,则需要继续纵行剖开胆囊管,取净结石后再旷置胆囊管。对于胆囊管未完全粘连封闭的患者,我们也采取旷置的方式,因为即使胆囊管未封闭,有胆汁流出,只要引流管放置妥当,术后胆汁可经引流管引出,待30 d后窦道形成,拔除引流管后胆漏即可痊愈。本组34例患者采用胆囊管旷置的方式处理,仅6例发生胆漏,发生率为17.6%,均经引流后痊愈,证实了胆囊管旷置术的安全性。
综上所述,对于行腹腔镜胆囊大部切除术的急性化脓性胆囊炎患者,胆囊管旷置缩短了手术时间,降低了胆总管损伤的风险,未增加胆漏发生率,即使术后发生胆漏,也可经引流治愈,是安全、有效的手术方式。